“NOAC, 와파린 완전 대체는 NO…활용 증가는 OK”

시그룬 할보센 박사 “출혈 위험 감소 이점…아스피린 제외는 논의 중”

기사입력 2019-07-09 06:00     최종수정 2019-07-22 14:14 프린트하기 메일보내기 스크랩하기 목록보기   폰트크게 폰트작게

심방세동(AF)은 심방근들이 동시에 수축하는 상태로, 정상인에 비해 뇌졸중 위험이 5배까지 높아지는 병으로 알려져 있다. 따라서 이를 예방하기 위해 와파린과 NOAC(New oral anticoagulant) 등의 항응고 치료가 실시되지만, NOAC의 경우 고령 환자에서 출혈 위험이 높아 질 수 있는 우려도 존재하는 상황이다.

이에 최근 비판막성 심방세동(NVAF)을 가진 출혈 고위험 환자에서 NOAC과 항혈소판제제 병용 시 와파린 대비 출혈 위험이 낮다는 사실이 발표되며 심혈관질환 치료 패러다임의 변화를 가늠하게 했다.

약업신문은 오슬로대학교 심장내과 교수 시그룬 할보센(Sigrun Halvorsen) 박사<사진>를 만나 심방세동 치료에서 NOAC이 가지고 있는 의미 및 역할에 대해 들어봤다.


- 유럽심장학회(ESC) 가이드라인 검토자로 활동하고 계신 것으로 알고 있다. 심방세동 환자의 NOAC 치료 가이드라인에서 눈 여겨 볼만한 권고사항이 있다면.

시그룬 할보센(Sigrun Halvorsen) 박사▲ 시그룬 할보센(Sigrun Halvorsen) 박사
ESC 가이드라인은 2016년도 버전이 가장 최신 버전이다. 지난해 일부 업데이트가 된 바 있으나, 가이드라인 개정은 아니고 전문가들의 합의문(consensus paper)이 발표됐다. 해당 내용 PCI를 시행한 심방세동 환자에 항응고 제제+항혈소판 제제 병용을 표준요법으로 1개월간 유지하고, 만일 출혈 위험이 높은 환자일 경우 퇴원 시 아스피린을 중단한다는 것이다.
유럽 가이드라인은 내년에 새롭게 발표될 예정이지만, 공식적인 가이드라인이 발표되기 전부터 실제적인 임상에서 처방은 서서히 바뀌고 있다. 올해 8월경, ESC에서 권고사항까지는 아니지만 ‘안정화된 관상동맥질환 환자를 위한 병용요법 사용’과 관련해 보완된 페이퍼를 발표할 예정이다. 관상동맥질환 환자에서 심방세동 환자도 많기 때문에 해당되는 부분이 있을 것이다. 아주 세부적인 내용은 아니지만 스몰 세션 정도의 발표가 있을 예정이다.


- 지난 3월 아픽사반(상품명: 엘리퀴스)의 AUGUSTUS 연구가 발표됐다. 해당 연구의 노르웨이 연구책임자로 참여하신 것으로 알고 있는데, 해당 연구가 가지는 의의가 있다면.

AUGUSTUS 디자인을 살펴보면, 아픽사반 대 비타민 K 길항제 그리고 아스피린 대 위약을 비교하는 것으로 설계됐다. 연구 결과, 아픽사반을 항혈소판제제와 병용해도 와파린 대비 출혈 위험이 낮다는 것이 확인됐다. 연구대상이 된 환자는 항응고제와 항혈소판제제를 같이 써야하는 환자군으로 출혈 고위험 환자군에 속한다. AUGUSTUS는 이 출혈 고위험군 환자들에도 아픽사반이 와파린 대비 출혈 안전성을 보였다는데 의의가 있다.
또 다른 의미는 아픽사반 표준용량(1일 2회 5mg)의 안전성과 유효성을 증명을 했다는 것이다. 표준용량의 아픽사반과 항혈소판제제를 병용할 경우 출혈 위험이 높아질 수 있다는 우려때문에 저용량 아픽사반이 사용되기도 했고, 저용량 아픽사반을 사용할 경우 과연 ‘뇌졸중을 예방할 수 있느냐’에 대해 우려가 있던 상황에서 AUGUSTUS를 통해 표준 용량(1일 2회, 5mg)의 아픽사반의 출혈 위험 감소를 입증했다는 점에 의의가 있다고 본다.
 
[ AUGUSTUS 연구]

- 경피적관상동맥중재술 시술(PCI)을 시행한 관상동맥질환 환자군 또는 치료 방법과 관계없이 급성관상동맥증후군(ACS)을 동반한 비판막성 심방세동(NVAF) 환자 4,614명을 대상으로 아픽사반과 비타민 K 길항제, 그리고 아스피린과 위약의 주요출혈 또는 임상적으로 유의한 비주요 출혈 결과를 비교한 임상시험

- 연구 결과
· 아스피린 복용 여부와 무관하게 P2Y12 억제제를 투여 받은 환자에서 6개월 차에 주요 출혈 또는 비주요 출혈(CRNM)이 나타난 환자 비율은 아픽사반 치료군이 비타민 K 길항제 치료군 대비 유의하게 낮은 것으로 나타남(각각 10.5% vs. 14.7%)
· 아픽사반과 비타민 K 길항제 비교와 독립적으로, P2Y12 억제제와 항응고제 치료를 받는 환자에서 6개월 차에 주요 출혈 또는 비주요 출혈이 나타난 환자 비율은 아스피린 치료군이 위약 치료군 대비 유의하게 높은 것으로 나타남(각각 16.1% vs. 9.0%).
 

- 국내에서도 항응고제와 항혈소판제를 병용하는 치료에 관심이 많다. AUGUSTUS 연구가 심혈관질환 치료 패러다임에 어떤 영향을 미칠 것이라고 전망하나.

AUGUSTUS는 아픽사반이 출혈 위험도 잡아주면서 환자들에 대한 치료 효과, 순이익을 지속적으로 유지시켜주는 제제라는 것을 보여준 연구였다. 하지만 더 명확하게 밝혀져야 할 부분은 남아있다. 과연 아스피린을 해당 환자의 치료에서 빨리 분리할 수 있느냐에 대한 것이다. 이 부분은 연구가 더 필요하다고 생각한다.
또 AUGUSTUS 연구 결과를 보게 되면 아스피린을 제외해도 충분히 안전하다는 결과가 나온 것 같지만 통계적으로 검정력을 충분하게 확보한 상태는 아니다. 심근경색이나 혈전증 등 역시 증가하지 않는 것으로 보이긴 하나 통계적으로 유의한 숫자 및 구간을 확보한 것이 아니며, 추가적으로만 나타나기 때문에 통계적인 검정력이 더 필요한 상황이다.


- AUGUSTUS 연구 결과와 관련해 유럽 학계는 어떤 논의가 진행되고 있는가.

유럽에서도 아스피린을 조기에 제외할 수 있을 것이냐에 대해 아직까지 논의가 진행되고 있다. 아스피린 사용과 관련한 유럽 가이드라인에서는 기본적으로는 P2Y12 억제제와 아스피린 병용요법을 4주 동안 쓰는 것을 권고하고 있다.
하지만, 출혈 위험이 높은 환자라면 퇴원 시 아스피린을 중단하는 것을 권고하고 있다. 미국에서는 퇴원한 환자에 아스피린을 중단하는 것을 이미 권고하고 있다. 만약 환자가 심근경색, 허혈성 사건에 대한 위험이 크다라고 판단될 경우, 항혈소판 제제를 쓰고 경구용 항응고제제를 1달 동안 병용하는 것을 권고하고 있다. 점차 다양한 연구들이 발표되면서 아스피린을 조기에 중단할 수 있는 데이터들이 쌓이지 않을까 전망한다.


- 판막성 심방세동에서 NOAC의 치료 효과와 안전성을 평가한 연구는 없는 것으로 알고 있는데, 특별한 이유가 있나.

NOAC의 첫 스타트를 끊은 다비가트란(상품명: 프라닥사)만 판막성 심방세동 연구 데이터를 가지고 있다. 해당 연구에서는 다비가트란이 와파린 대비 출혈이 높으면서, 혈전 사건들도 더 많이 일어나는 좋지 않은 결과가 나타났다. 첫번째 NOAC 제제의 연구에서 긍정적이지 않은 결과가 나타났기 때문에 이후 판막성 심방세동 환자에 시도를 한 다른 NOAC이 없었다.
판막성 심방세동 환자들을 대상으로 했던 다비가트란 연구를 상세하게 살펴보면, 판막대체술을 받은지 얼마 되지 않은 환자들이 포함돼 있었으며, 해당 환자들에 다비가트란 용량을 표준용량의 2배가 되는 고용량으로 치료했음을 확인할 수 있다. 이러한 이유로 혈전사건이 많이 일어났던 것으로 추측된다. 판막이 제대로 자리 잡을 때까지 3개월 정도 기다렸다가 연구를 진행했다면 결과가 달라졌을 수도 있다는 생각이 든다.


- 향후 NOAC의 활용 범위는 얼마나 넓어질 것으로 전망하는가.

향후 NOAC은 와파린에 비해 더 많이 사용될 것이라고 생각한다. 물론 와파린도 계속해서 필요할 것이다. 기전상으로 NOAC은 비타민 K 의존 응고인자 1개에만 작용하는 반면, 와파린은 비타민 K 의존 응고인자 여러 개를 컨트롤 할 수 있어 항응고 치료의 스펙트럼이 넓다. 이러한 기전적인 특징이 필요한 환자들이 있기 때문에 NOAC이 와파린을 완전히 대체하진 않을 것이다.
또한, 리바록사반 연구에서 혈전장애 질환이 높은 환자들은 NOAC으로 치료할 수 없다는 데이터가 나온 바 있다. 유럽의약청(EMA)에서도 혈전장애 환자에 대해서는 NOAC을 사용하는 것이 좋지 않다고 권고한 바 있다. 하지만 개인적으로 NOAC을 사용할 수 있는 환자가 점점 더 많아질 것이라고 생각한다. 심방세동 환자에 국한되지 않고 정맥혈전색전증(VTE)환자, 폐색전증(PE)환자에도 계속해서 NOAC 사용이 확대가 될 것이다. 특히 노인 환자에서 적극적으로 사용될 것이라고 예상하고 있다.
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