政, 보장성 강화 지속·지역통합의료·급여재평가

제1차 건강보험 종합계획 수립…약사 팀으로 참여하는 방문의료 포함

기사입력 2019-04-10 14:00     최종수정 2019-04-10 14:02 프린트하기 메일보내기 스크랩하기 목록보기   폰트크게 폰트작게

정부가 향후 5년간 보장성 강화를 지속하면서 지역사회를 아우르는 통합적 의료제공체계를 구축한다.

일차의료를 강화하는 건강보험 수가 운영과 적정수가보상, 급여·약제·치료재료에 대한 재평가도 함께 이뤄진다.

보건복지부(장관 박능후)는 10일 국민건강보험 종합계획 공청회에서 '제1차 국민건강보험 종합계획(안)'을 발표하고, 우리나라 건강보험제도의 정책목표와 추진방향 등 중‧장기비전을 제시했다.

이번 계획안은 '국민 중심, 가치 기반, 지속가능성, 혁신 지향'의 4대 핵심 가치를 기반으로 수립됐다. 

'건강보험 보장성 강화대책(문재인케어)'의 성공적 이행을 위한 후속조치를 마련하고, 양적 확대보다 국민건강을 뒷받침하는 질적 성장이라는 새로운 청사진을 제시하기 위해 수립됐다.

이번 수립 종합계획의 재정소요 규모는 향후 5년(2019~2023년) 간 총 41조5,800억원으로, 이는 당초 보장성 강화 대책에 따른 재정소요와 종합계획 수립에 따른 추가 재정소요액(약 6조4,600억원)을 합산한 것이다. 

신규 투입 재정은 영유아‧난임지원 및 통합적 의료지원 등 추가적인 보장성 강화 외에도 일차의료기관 만성질환 관리체계 구축 및 교육‧상담 지원 등 의료기관 기능 정립과 필수 공공의료서비스 등에 대한 적정 보상 강화에 활용, 보건의료 전달체계 구축 등을 지속 지원한다.  

보장성 강화로 의료비 부담 경감: 필수적인 의료서비스를 중심으로 '비급여의 급여화'를 지속해 보장성 강화대책을 단계적으로 수행한다.

이미 급여전환이 완료된 뇌‧뇌혈관 자기공명영상(MRI), 상복부 초음파 외 치료에 필요한 의학적 비급여의 연차별 급여화 추진 계획을 수립하고 이를 단계적으로 이행하고, 의학적 필요도와 비급여 규모 등을 고려해 사회적 요구 및 국민 체감도가 높은 핵심적 영역부터 우선 건강보험을 적용한다.

간호‧간병통합서비스 이용 확대를 위해 상급종합병원 등 참여 의료기관 수를 확대하고, 교육전담간호사 제도 도입 등을 검토한다.

중증소아환자는 재택의료팀이 가정으로 직접 방문해 안전하게 의료서비스를 받을 수 있도록 시범사업을 추진하고,  '어린이 공공전문진료센터' 지정 의료기관 지원을 확대해 어린이에 특화된 진료 기반(인프라)을 강화한다.


지역사회 통합적 의료제공체계 구축: 의료기관이 일방적으로 치료계획을 제시하는 형태에서 입원부터 퇴원, 퇴원 이후 가정 복귀까지 환자에게 필요한 서비스가 환자와 충분한 상담 등을 거쳐 충실히 제공되는 체계를 마련한다.

의료기관 내 '환자지원팀'을 설치하고 환자의 의료‧돌봄‧경제사회적 요구도 등을 종합적으로 평가·상담해 입원 중 치료계획을 수립한다. 퇴원 후에도 의료기관 이용이 필요할 경우 거주지 인근 의료기관 의뢰(회송), 방문진료, 지역사회 복지‧돌봄서비스 등을 유기적으로 연계한다.

공급자 중심에서 환자 중심의 의료제공이 이뤄지도록 의료기관 간 원격 협진에 대한 보상 방안(자문료와 의뢰료 형태 수가마련)을 마련한다. 

특히 거동불편 환자를 위해 방문진료서비스를 활성화하고, 방문의료팀이 가정으로 직접 방문해 교육‧상담, 진료‧간호‧복약지도‧재활‧영양관리 등 종합서비스를 제공한다.

방문의료팀은 의료인·약사·영양사·물리치료사·직업치료사 등 다양한 보건의료인력으로 구성돼 운영된다.


일차의료강화를 위한 건강보험 수가 운영: 대형병원이 중증환자 위주로 진료하면서 경증환자는 줄일 수 있도록 건강보험 수가제도를 마련한다.

의료기관을 기능에 따라 유형별로 분류하고, 적합한 진료영역의 환자 진료 시 수가를 선별 가산한다. 대형병원이 경증환자를 동네의원에 적극적으로 회송하고, 환자 정보교류를 할 수 있는 체계를 마련한다.

지역 내 의료기관 간 환자 의뢰를 활성화하고 대형병원으로 가려는 환자가 의뢰서 발급을 요구하면 이에 대한 환자본인부담을 부과하는 방안도 검토한다.

대형병원에서 경증환자를 회송하면 수가를 강화하고 회송환자 재유입 방지를 위한 관리‧감독(모니터링) 체계를 마련하고, 동네의원에서 치료 가능한 경증질환자가 동네의원을 거치지 않고 대형병원으로 갈 경우 본인부담을 높이는 방안을 검토한다.

합리적 적정수가 보상 방안: 생명‧건강과 직결된 필수의료서비스가 지역·기관·진료과목별로 균형 있게 제공될 수 있는 기반을 마련한다.

분만, 수술, 응급의료‧외상, 외과계 기피과목, 감염관리 등 필수의료 제공 기반(인프라) 확대가 필요한 부분은 보상을 확대하고, 안전한 진료 환경 유지를 위해 야간‧의료취약지 간호인력, 응급‧입원‧중환자 전담인력 등 필수 인력 지원을 강화한다(2023년까지 야간‧의료취약지역 간호인력 1,000명, 응급‧입원‧중환자 전담인력 1,500명 배치).

의료기관 회계 조사 등을 통해 합리적 원가에 기반한 균형 있는 수가산출 체계를 마련해 적정진료 환경을 조성하고, 수가 항목 간 불균형 해소와 진료행태 변화를 주기적으로 반영해 의료계가 예측 가능하고 신뢰할 수 있는 수가체계를 운영한다.

행위별 수가제도 외 다양한 수가 제도를 시범 운용하는 등 적정진료에 따른 합리적 보상 방안을 마련한다. 신포괄 수가제도 시범사업은 민간 의료기관의 특성을 반영하고, 비급여 감축에 따른 보상 강화 방안도 마련한다.

행위별 수가제도의 한계를 극복하기 위해 주요 선진국에서 도입하고 있는 다양한 지불제도에 대해서도 적용방안을 검토한다.

소득 중심 보험료 부과기반 확대로 수입 확충: '소득 중심 부과체계' 방향성 하에서 조세제도와 연계한 보험료 부과 기반 확충으로 보험료 부담이 보다 공평하게 이뤄지도록 한다.

연 2,000만 원 이하의 주택임대소득과 금융소득, 고소득 프리랜서 등의 일시근로소득 등 현재 건강보험료가 부과되지 않는 분리과세소득에도 보험료 부과를 검토‧추진한다. 

2022년으로 예정된 부과체계 2단계 개편을 통해 피부양자 탈락 소득기준 및 재산기준 요건을 각각 강화하고, 가입자 간 형평성, 재정건전성, 부과여건 변화 등을 고려해 기존 보험료 경감제도를 전반적으로 정비한다.

재정관리 강화로 지속 가능성 제고: 노인의료비 증가에 적극 대응하고 합리적인 의료 이용을 지원하는 방향으로 요양병원 수가체계를 개편하고, 노인 외래 정액제 개선을 추진한다. 

요양병원은 의학적 중증도를 중심으로 입원환자 분류체계를 정비하고 중증환자 대상 수가는 인상, 경증 환자 관련 수가는 동결하며, 불필요한 장기입원이나 환자 의사에 따른 선택적 입원은 환자 비용부담을 일부 높이는 방향으로 개선한다.

고령화 시대 대비 및 건강수명 연장 등 제반 여건을 감안해 노인 외래 정액제는 대상 연령층 상향 등(65→75세) 단계적 조정을 검토하고, 의료기관 과다·과소이용의 원인·유형화 등에 대한 분석을 통해 의료이용량을 조정하는 방향으로 제도를 설계한다.

경증질환에 대한 건강보험 급여적용기준을 재검토하고 과다이용자에 대한 상담·조언(컨설팅)·서비스 연계 등을 실시한다.

행위 및 약제‧치료재료 등에 대한 보험급여 재평가를 통해 급여 타당성을 지속적으로 검토‧평가한다. 

예비급여 실시, 의료기술 사후 평가 등 새로운 제도 도입과 시장 변화 등에 대응하여 보험급여 타당성을 지속적으로 평가한다. 의료행위는 상대가치 개편 시 급여목록을 정비하도록 해 의학적 타당성, 급여내용 및 수가의 적정성, 사용빈도 등을 재평가한다.

약제의 경우 임상효능, 재정영향, 계약 이행실적 등을 감안해 약제 가격‧급여기준 조정, 급여 유지 여부 등을 재평가한다. 치료재료도 현행 전체 품목 대상 일괄 재평가를 선별 품목 대상 심층 평가로 개선하고 실거래가 상환제, 가격조사 등을 통해 적정 상한금액 조정 등에 활용할 계획이다.

더불어 불법 개설 의료기관(사무장병원)에 대한 제재 조치 강화 등을 통해  불필요한 건강보험 재정 누수를 방지하고, 사무장병원 근절 종합대책(2018년 7월)을 차질없이 추진해 체납 처분 시 독촉절차 생략 등 환수액 징수를 강화한다.

정부는 재원 확보를 위해 당초 보장성 강화 대책 발표 시 계획한 과거 10년간 평균 인상률(2007∼2016년간 연평균 3.2%) 수준에서 보험료율 인상을 관리하고 2023년 이후에도 약 10조 원 이상의 적립금 규모를 지속 유지할 계획이다.

국민건강보험 종합계획은 매 5년마다 수립되며, 재정전망을 통해 건강보험제도의 지속가능성을 확보해 나간다.

이날 발표된 '제1차 국민건강보험 종합계획(안)'은 건강보험정책심의위원회(4월 12일 예정) 심의 후 2023년까지 시행되며, 법령에 따라 국회에도 보고될 예정이다.
 
연도별 시행계획 수립을 통해 추진일정 준수 및 성과지표 달성 여부를 지속 점검해 종합계획의 이행력과 실효성을 높이고, 건강보험정책심의위원회를 통해 이행실태 및 정책성과를 보고‧평가‧공개한다.
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