두경부 MRI검사 건보 적용 및 수가인상 결정

5차 건정심 의결…응급실·중환자실 급여화 및 난임치료 건보확대도

기사입력 2019-04-03 17:28     프린트하기 메일보내기 스크랩하기 목록보기   폰트크게 폰트작게

두경부 MRI검사에 대해 건강보험이 적용되고 이에 따른 저수가분야의 수가가 인상된다.


보건복지부(장관 박능후)는 3일 건강보험심사평가원 서울사무소에서 2019년 제5차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 개최했다.

건정심에서는 △두경부 자기공명영상법(MRI) 검사 건강보험 적용 방안 △응급실·중환자실 비급여의 급여화 △약제 급여목록 및 급여 상한금액표 개정 등을 상정·의결했다.

또한 △보조생식술 적용 기준 확대(난임치료시술 건강보험 적용 확대) △복제약(제네릭) 의약품 약가제도 개편방안 등을 보고 받았다.

두경부 MRI 검사 건강보험 적용: 건강보험 보장성 강화대책(2017년 8월)에 따라 2018년 10월 뇌·뇌혈관 MRI 검사에 이어 2019년 5월부터는 눈, 귀, 코, 안면 등 두경부 MRI 검사에도 건강보험을 확대 적용한다.

두경부 부위에 질환이 있거나 병력 청취, 선행검사 결과 질환이 의심돼 의사가 MRI 검사를 통한 정밀 진단이 필요하다고 판단한 경우까지 건강보험이 적용된다. 

또한, 진단 이후에도 중증 질환자들의 충분한 경과관찰을 보장하기 위해 건강보험 적용 기간과 적용 횟수도 확대된다(양성종양 6년, 총 4회 → 10년, 총 6회).

경과관찰 기간 중에 정해진 횟수를 초과해 검사를 받더라도 건강보험이 적용되고, 본인부담률만 80%로 높게 적용된다. 다만, 진료 의사의 판단 하에 두경부 질환을 의심할 만한 이상 증상 또는 선행검사 상 이상 소견이 없는 경우 등은 의학적 필요성이 미흡하여 건강보험이 적용되지 않는다. 

이와 함께 두경부 MRI 검사의 건강보험 적용으로 의료기관의 손실이 발생하지 않도록 저수가 분야의 수가 인상도 병행한다.

그간 저평가된 두경부 질환의 44개 수술항목에 대해 중증도와 난이도를 고려해 5%/10%/15%의 보험가격을 인상한다. 

응급실·중환자실 비급여 건강보험 적용: 응급실․중환자실에서 발생하는 의학적 비급여를 대폭 급여화하기로 한 계획(2월 26일 건정심 보고)에 따라, 우선 긴급한 상황에서 이뤄지는 응급실·중환자실의 검사 중 비급여 검사를 급여화하는 내용이 의결됐다. 

이번에 보험이 적용되는 비급여 항목은 응급실·중환자실에서 주로 발생하는 의료행위·치료재료(소모품) 등 20여 개이다.

장기이식전 면역거부 반응을 측정하는 HLA유세포교차시험(B세포)검사, 아스피린 복용하는 환자의 혈소판 기능을 측정하는 혈소판 약물반응검사 등이 대상이다. 

이번 보험 적용은 7월 1일부터 시행되며, 이외에도 응급실·중환자실의 수술·처치항목 등의 비급여에 대해서도 보험적용 확대가 이뤄질 예정이다. 

난임치료시술 건강보험 적용기준 확대: 난임치료시술(보조생식술)에 대한 건강보험 급여기준이 확대된다.

현행 급여기준상 연령제한을 폐지해 여성 연령 만 45세 이상인 자도 의사의 의학적 판단을 거쳐 필요한 경우 건강보험이 적용될 수 있도록 개선한다. 

또한, 체외수정시술 신선배아 3회, 동결배아 2회, 인공수정시술 2회에 대해 추가로 건강보험을 적용하기로 했다. 다만, 의학적 타당성과 사회적 요구 등을 종합적으로 감안해 이번 확대분의 본인부담률은 50%로 적용하기로 했다.  

난자를 채취했으나 공난포만 나온 경우, 현재 횟수를 차감하지 않는 대신 본인부담률을 80%로 부담토록 하고 있으나, 이를 본인부담률 30%로 낮춰, 공난포로 시술 진행 자체가 어려운 환자들이 다시 비용까지 많이 부담하는 이중고를 겪지 않도록 개선한다.

이번 급여기준 개선방안은 관련 고시 개정 및 전산 개편 등을 거쳐 올해 7월 진료분부터 적용될 수 있도록 추진할 예정이다. 

또한, 출산을 생각하는 부부가 난임으로 판명되기 전 적극적으로 신체상태를 확인하고 난임으로 진행되는 것을 미리 예방할 수 있도록, 관련 상담 및 교육, 검사 등에 대한 건강보험 적용을 추진한다. 

앞으로, 임신을 계획 중인 부부는 누구든지 의료기관에서 난임 여부 확인을 위한 기초검사(정액검사 및 호르몬검사 등) 및 적절한 신체상태 마련, 임신 방법 등에 대한 교육과 상담 등을 받을 수 있도록 건강보험 적용 방안을 마련할 계획이다. 

신약 등재: 이번 건강보험정책심의위원회에서는 국민건강보험공단과 약가 협상이 이뤄진 골수종(재발 또는 불응성 다발 골수종) 치료제 '다잘렉스주(한국얀센)'와 척수성 근위축증 치료제 '스핀라자주(사이넥스)'의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결했다.
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