올해 7월부터 병원·한방병원 2‧3인실 급여적용

신의료기술평가-보험등재심사 동시 진행 등 규제 혁신도

기사입력 2019-04-05 10:33     프린트하기 메일보내기 스크랩하기 목록보기   폰트크게 폰트작게

건보법 시행령·시행규칙 등이 개정되면서 올해 7월부터 병원·한방병원의 2·3인실 급여가 적용되고, 신의료기술평가-보험등재심사 동시 진행 등 규제 혁신이 이뤄진다.

보건복지부(장관 박능후)는 5일 '국민건강보험법 시행령 및 시행규칙' 및 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 일부 개정안을 입법 예고했다. 

개정안은 병원과 한방병원의 2‧3인실에 건강보험을 적용하고, 요양병원 입원 중 타 병원 임의 진료 시에는 전액 본인부담을 통해 의료기관 입원 부담을 합리적으로 조정한다.

또한 신의료기술평가와 요양급여등재평가를 동시에 할 수 있는 근거를 만드는 등 신의료기술의 건강보험 등재 관련 절차를 개선한다.

아울러 방문요양급여 실시, 외국인 건강보험 지역가입자 당연가입, 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람을 신고한 경우 포상금 지급 등을 위해 지난 해 12월 11일과 1월 15일에 각각 개정된 '국민건강보험법'에 따른 세부적인 내용을 담고 있다.

주요 내용을 살펴보면, 우선 병원·한방병원 2·3인실 건강보험이 적용된다. 이미 건강보험을 적용한 종합병원의 2·3인실과 동일하게 병원·한방병원의 2인실은 40%, 3인실은 30%를 적용한다.

건강보험 적용 이후 2·3인실로의 불필요한 쏠림을 막기 위해 기존 일반병상(4인실 이상 다인실)의 본인부담률 20% 보다 높게 설정한다.

병원·한방병원은 병상 수에 비해 상대적으로 입원환자 수가 적어 유휴병상이 일부 존재하는 점을 고려해 불필요한 장기입원을 최소화하는 조치도 병행한다.

상급종합·종합병원 2·3인실과 동일하게 각종 본인부담률 특례 조항이나 본인부담 상한제는 적용하지 않는다.

2·3인실 병상 입원환자가 장기간 입원할 경우 해당기간 입원료에 한해 본인부담률을 높이되, 6개월 유예기간 이후 2020년 1월부터 적용된다(상급종합·종합병원도 동일 적용).

일정 사유에 해당해 건강보험 가입제외를 신청하는 경우 신청일에 자격 상실, 가입제외 기간 종료 시 자격 취득하고, 급여제한자가 의료기관 이용 시 건강보험 수가(본인부담 100%)를 적용한다.

체납 세대의 소득(종합소득금액) 및 재산(재산세 과세표준)이 각각 100만 원 미만인 경우 급여제한 대상에서 제외하되, 미성년자‧65세 이상 노인‧장애인은 공단이 별도로 정하도록 위임한다.

'부당하게 보험급여를 받은 사람을 신고한 사람'에게도 최대 500만 원 내에서 포상금을 지급한다.

요양병원 입원 중 의뢰없이 타병원 진료시 본인부담 규정을 명확히 했다. 요양병원은 입원과 관련된 일체의 비용을 1일당 정액수가로 지급(별도 산정 가능한 고가의 검사, 약제 등 일부 제외)함에 따라, 요양병원 입원 중인 환자가 의뢰절차 없이 임의로 타 요양기관에서 진료 받는 경우 해당 진료비는 본인이 전액 부담토록 규정을 정비했다.

공단이 직권으로 자격 처리한 경우 납부의무자에게 직권처리한 가입자 성명과 자격을 문서로 안내하고, 건강보험증 발급 신청서 제출 등 세부 신청 절차를 마련했다.

병원‧한방병원 2‧3인실 건보 적용에 따른 상급병상 정의 및 일반병상 의무 확보 비율 조정도 이뤄졌다.

상급병상(건강보험이 적용되지 않는 병상)의 범위를 기존 병원·한방병원 1∼3인실에서 병원·한방병원 1인실로 조정한다. 또한, 전체 입원 병상의 대부분이 일반병상(건강보험이 적용되는 병상)으로 전환됨에 따라, 그간 입원료 부담을 낮추기 위해 상급병상 입원료에 지원하던 기본입원료는 미 지원된다(종합병원도 동일).

병원·한방병원의 일반병상 확보 의무비율은 현행 전체 병상 중 4인실 이상 병상 50%에서 향후 2인실 이상 병상 60%로 확대한다. 변경된 일반병상 의무비율은 6개월의 유예기간 이후 2020년 1월부터 적용된다.

다만, 의료기관 특성상 1인실 병상 비중이 높은 산부인과 전문병원과 주산기(모자) 전문병원은 전체 병상 중 2인실 이상 병상 50%를 적용한다.

요양병원 입원진료의 요양급여 개시 시 현황 신고도 이뤄져 요양병원에 입원진료를 하는 경우 입·퇴원 사실을 등록토록 하는 근거 규정을 마련한다.

건강보험 등재 절차 등 규제 개선이 이뤄졌다. 요양급여대상·비급여대상 여부 확인 시 기존 급여항목과 유사하나 수가를 달리 검토할 필요가 있는 경우 등재 신청자가 건강보험 수가 조정을 직접 신청할 수 있도록 절차를 마련한다.

신의료기술평가와 건강보험 요양급여 등재 절차를 동시에 진행해 새로운 의료기술이 신속히 현장에서 활용될 수 있도록 개선한다.

신의료기술평가에 관한 규칙 제3조의2에 따른 '혁신의료기술(치료재료 포함)'에 대해서도 요양급여 결정신청을 할 수 있도록 정비한다.

허가·신고 등의 범위를 초과하여 사용하는 치료재료의 경우 보건복지부장관이 고시하는 절차 및 기준 등을 준수하도록 관련 규정을 명확히 정비한다.

국민건강보험법개정에 따라 거동이 불편한 경우 등 방문요양급여를 실시할 수 있는 사유를 신설한다. 거동불편자에 대한 의료접근성 제고를 위해 호스피스 환자, 중증장애인, 중증소아, 의료기관 퇴원 환자 등을 의사가 직접 방문해 요양급여를 제공한다.
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