2019 지질 가이드라인, 주목된 4가지 키워드는?

스타틴과 에제티미브·PCSK9 병용, CAC score, LDL 타깃 제시

기사입력 2019-09-07 10:03     최종수정 2019-09-10 10:43 프린트하기 메일보내기 스크랩하기 목록보기   폰트크게 폰트작게

유럽 심장학회(ESC) 및 죽상경화증협회(EAS)는 2019년 새로 개정된 지질 가이드라인의 타깃을 한층 더 감소된 ‘LDL-C’로 초점을 맞춤에 따라 4가지 키워드가 주목됐다. 

6일 여의도 콘래드호텔 ballroom홀에서 열린 2019 ICoLA에서는 최신 지질 가이드라인의 핫이슈에 대해 발표됐다.

LDL-C와 부작용, ‘에제티미브’ ‘PCSK9 억제제’로 개선

경희대의료원 순환기내과 김수중 박사▲ 경희대의료원 순환기내과 김수중 박사
경희대의료원 순환기내과 김수중 교수는 “TEMPO, ACTE 연구에서 에제티미브·스타틴 병용요법과 고용량 스타틴을 비교한 결과 병용요법 시 LDL-콜레스테롤(LDL-C)를 더 확실히 감소시키고 식후 혈당, 염증수치, 인슐린 내성 등도 줄이는 것으로 확인됐다"고 말했다.


최근 IMPROVE-IT 연구에서는 에제티미브 10mg·스타틴 40mg 병용요법을 심바스타틴 40mg을 비교한 결과 LDL-C를 24% 감소시키고, 심혈관질환 사망·심근경색·뇌졸중 등에서 6.4% 줄이는 것으로 밝혀졌다. 

또한 병용요법군은 플라시보군에 비해 당뇨발생 위험비가 1.04(CI 95% p=046)로 당뇨발생을 증가시키지 않는다고 나타났으며, 근육 혹은 담낭관련 부작용 발생도 단일 스타틴 복용군과 크게 차이가 없었다.

김 박사는 “중요한 점은 병용요법에 있어서 스타틴의 용량이 낮을 수록 병용 효과가 컸다”며 “이는 심혈관 질환에서 병용 시 스타틴 고용량과 저용량에 대한 비교 연구가 필요할 것”이라고 강조했다.

뇌심혈관센터 카타오카 유(Yu Kataoka) 박사▲ 뇌심혈관센터 카타오카 유(Yu Kataoka) 박사
뇌심혈관센터 카타오카 유(Yu Kataoka) 박사는 또 다른 병용대체제인 'PCSK9억제제'에 대해 “이는 다양한 연구에서 52%, 많게는 68%의 LDL-C 감소율을 보여왔다. 또한 죽상경화반(atherosclerotic plaque) 예방도 가능하다”고 설명했다.

최근 FOURIER과 ODYSSEY연구에서도 에볼로쿠맙, 알리로쿠맙이 주요 심혈관계 사건 위험과 사망 감소에 효과가 있다고 증명됐다. 

아울러 그는 “다만 PCSK9억제제는 고비용 대비 효과성을 인정받지 못하고 있다. 가격을 낮출 경우 당뇨, 이형접합 가족형 고콜레스테롤혈증(HeFH) 환자의 지질치료제 시장에서 대부분을 차지할 것”이라며 “차후 비용효과성과 장기간 효율성 연구가 더 필요할 것으로 보인다”고 언급했다.

스타틴 약물치료, ‘CAC Score’로 효과 예측가능

미국 워싱턴 대학 조슈아 미첼(Joshua Mitchell) 박사▲ 미국 워싱턴 대학 조슈아 미첼(Joshua Mitchell) 박사
미국 워싱턴 대학 조슈아 미첼(Joshua Mitchell) 박사는 “심혈관질환에서 기존 위험수치(risk score)검사만으로는 과소평가, 환경고려미비 등 한계가 있었다”며 “이에 관상동맥석화검사(CAC)가 대두됐다. MESA, Walter Reed 연구에서 CAC 수치가 높을수록 심근경색, 뇌졸중, MACE 등 심혈관질환 발생률이 높아지는 것으로 나타났다”고 설명했다.

또한 Mitchell 연구에 따르면 CAC수치를 '0', '1-100', '101-400', '400' 이상으로 환자를 분류해 스타틴 치료유무와 MACE 발생률을 비교했을 때, CAC수치 0과 1-100 환자군에서는 차이가 미비했지만 101 이상의 환자군 경우 스타틴 복용군에 비해 스타틴 미복용군에서 발생률이 가파르게 상승했다.

조슈아 박사는 “CAC검사를 통해 약물 복용에 대한 위험성과 순응도를 개선할 수 있다”면서도 “흡연자, 당뇨환자, ASCVD 가족력이 있는 환자, HIV와 같은 만성염증성질환 환자에게는 효과가 미비할 수 있다”고 덧붙였다.

‘LDL’ 더 적극적으로 낮출 것…75세 고령도 일차예방 치료권고

세종병원 내분비내과 정수진 교수▲ 세종병원 내분비내과 정수진 교수
세종병원 내분비내과 정수진 교수는 “이번 ESC/EAS 가이드라인에서는 지속해서 ‘LDL'을 타깃으로 하고 있다. 특히 2018 ACC/AHA의 권장수치보다 낮은 '55mg/dL'로 더 적극적인 감소를 추진하고 있다”고 언급했다.

또한 고령층의 스타틴 치료가 입증되지 않았던 이전 지침과 달리 이번 개정안에서는 75세 초과 고령 환자도 일차 예방을 위한 조치로서 스타틴 치료를 할 것을 강조했다. 

그 외에도 심혈관 위험 평가도구로서 CT를 이용한 CAC를 통해 여부를 결정할 수 있도록 제시하고 ASCVD발생 위험이 매우 높은 초고위험군의 환자, LDL-C 70mg/dL 이상 환자에게 병용요법을 권고했다.

정 교수는 “하지만 이번 개정안 또한 적절한 LDL 레벨, 고령 환자 치료, 치료 유지 기간, 약물의 효능성과 부작용에 대해서는 여전히 고려할 점으로 남아있다”며 “초고위험군의 에제티미브 및 PCSK9억제제 같은 대체제 적용도 더 많은 임상 적용 기반의 증거가 필요할 것”이라고 언급했다.

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