<16> 미 헬스케어의 또 다른 진화: A.C.O.

기사입력 2012-10-10 17:29     최종수정 2012-10-22 15:42 프린트하기 메일보내기 스크랩하기 목록보기   폰트크게 폰트작게

임성락 약사(오른쪽)와 Vincent Polito 약사(왼쪽)▲ 임성락 약사(오른쪽)와 Vincent Polito 약사(왼쪽)
몇 달 전 친구 자녀가 눈다래끼 증상이 심하여 외과 의사의 도움을 청해 감염 부위를 절개하고 소독 치료를 받은 후 날아온 청구서가 8,000달러 였다고 한다.  올 여름 필자 아내가 손가락을 깊게 베인 후 응급실에 가서 백신 주사와 silver nitrate 소독을 받은 후 받은 청구서가 800달러 였다.  필자가 참석하는 사교 클럽의 아주머니는 고열과 오한으로 병원에 2일 동안 입원한 후 16,000달러 짜리 병원 청구서를 받았다.
 

이정도면 독자들은 왜 미국에서 기업들이 직원들의 의료 보험료를 감당못해 파산하고, 또 대통령까지 나서서 의료개혁을 외치는지 이해가 될 것이다.   그렇다면 비싼 치료비는 과연 의사나 병원 그리고 약국의 배를 불려주고 있는 것인가?   그리고 매년 상승하는 치료비는 improved therapeutic outcomes 또는 decreased re-hospitalization 을 가져오고 있는가?   그렇지가 않으니 문제이다.   의사들은 의료 수가가 낮아 수입이 준다고 불평하고 개인 약국들은 경영 악화를 견디지 못하고 페업하거나 체인 약국에 흡수되어 진다.   체인 약국은 처방 약가가 매년 떨어지는 것을 견디지 못하고 이제는 주 정부 또는 PBM (처방약 보험)회사를 상대로 소송을 걸거나 (처방약 수가가 낮은) 특정 보험회사 환자의 처방전을 안 받겠다고 보이코트를 한다.   Family practice (가정주치의) 최근 트랜드는, 보험 환자를 받지 않는 개인 병원의 수가 증가하고 있다는 것이다.

수가가 낮은 보험 환자를 많이 치료하는 것보다 차라리 소수의 현금 환자를 치료하는 것이 재정적으로 유리하다는 것이다.   문제는, 저소득층 의료 보험 (메디케이드)을 개인병원들이 거부하다보니,  메디케이드 환자들은 심하지 않은 증상으로 응급실을 찾게되고 결국 정부 의료비 지출 상승을 유발하는 악순환이 반복되고 있는 것이 현재 미국이 안고 있는 고민이다.  또한 베이비부머들의 노년층 진입과 함께 가속화되는 노령인구의 증가는 미 정부의 노인 의료 보험제도 (메디케어) 지출 비용의 가파른 상승을 가져오고 있으니 과연 누구을 탓해야 하나?   현재 미국 헬스케어 시스템의 고비용/저효율의 문제점을 요약하면 (1) fragmented patient care 와 (2) diverse healthcare delivery system 이라고 의료 행정 전문가들이 지적한다.  

cellulitis 증상으로 입원한 환자의 예를 들어보자.   입원 후, 병원에 상주하는 hospitalist (A)에게 치료를 받다가 혹 감염 증상이 복잡하여지면 ID (Infectious Disease) 의사 (B)가 의료팀에 합류하여 항생제 치료와 모니터링을 하게된다.   이 환자는 증상이 많이 호전되어 퇴원을 하게 되어 집에서 IV 항생제 자가 치료를 받게 되었고, 환자의 가정주치의 (C) follow up 치료가 시작되었다.    IV 항생제는 일반 약국에서 구할 수 없으므로, home infusion specialty pharmacy (이하 홈케어) 에서 공급을 받아야 한다.   홈케어 약사는 환자의 신장 기능이 저하되어 항생제 용량을 줄여야 한다는 판단하에 가정주치의에게 전화를 걸었더니, 가정의 왈, 자기가 처방한 항생제가 아니기에 병원에 문의하라고 한다. 

다시 병원의사 A에 전화를 하였더니 자기 손을 이미 떠난 환자이고 항생제는 ID 닥터 B에게 물어보라고 한다.    B에게 전화를 걸었더니 자기는 병원 환자만 치료하도록 계약이 되어있기에  닥터 C 에게 물어보란다. 이것이 바로 fragmented (or disconnected) patient care 의 한 예이다.  치료의 전문성도 좋지만 결국 관여하는 손이 많다보니 오히려 환자 치료의 효율성을 떨어뜨릴 수 있고 중복되는 치료가 있을 수 있다는 얘기이다.   실지로 미국에서 흔히 일어나는 사례 중 하나이다.

이제 7일간의 자가 항생제 치료가 끝나고 (정맥 주사를 위해 설치한) PICC line을 제거해야 하기에 홈케어 약사는 가정의 C 에게 전화를 하였다. 닥터 C는 자기 클리닉에서 설치한 것이 아니니 환자는 병원에 연락을 하여야 한단다. 

병원에서는, 환자를 응급실로 보내던가 아니면 nursing agency를 고용하여 제거를 하라고 한다.   결국 홈케어 약사는 환자의 보험회사에 문의하였고, 보험회사와 계약이 되어 있는 nursing agency에서 간호사를 파견하여 PICC line을 제거하였다.   만약 이것이 금요일 오후에 일어난 일이라면 의사들이 보통 금요일 이른 오후 부터 휴진을 하기에 환자는 자칫 다음 월요일까지 기다려야 한다.   공휴일 전후, 평일 오후 5시 이후도 마찬가지이다. 

결국, fragmented patient care 그리고 diverse healthcare system 은 자칫하면 환자의 therapeutic outcome 을 저하시킬 수도 있고 불필요한 의료비 상승을 가져올 수 있으며 늘어난 의료비는 결국 다음 해 보험료 상승을 유발할 수 있다.   그렇다면 이 환자의 치료에 관여한 세명의 전문의들은  상호 연락을 통해 환자 치료를 상의하고 치료데이터를 공유하였는가?   아마 십중팔구는 아니올시다이다.   만약, 금요일 오후 주치의와 연락이 안된다면 PICC line을 제거하기 위하여 비싼 응급실로 가거나 아님 line maintenace 를 위해 헤파린 세척을 월요일까지 할 수 밖에 없다.  


A.C.O. (Accountable Care Organization) 탄생과 약사의 역할

빌클린턴이 일찍히 공약으로 걸었다가 실패하였고, 현 오바마 대통령이 정치 생명를 걸고 2010년에 내놨던 일명 오바마 케어 (ObamaCare)는 결국 "better healthcare for people and lower per capita costs"로 설명할 수 있다.   이것을 추진하기 위해 연방정부 기관인 CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services)에서 만든 새로운 형태의 헬스케어 모델이 바로 ACO 이다. 

ACO 를 정의하자면, 의사/병원/기타 의료 관계자를 유기적으로 묶은 치료 집단이다.   다시말해, 기존의 fragmented 헬스케어 시스템을 반대로 defragmented 하여 유기적으로 의사/병원/기타 의료서비스 제공자를 연결하여 (1) 환자 치료 효과 향상과 동시에 (2) 중복되거나 불필요한 의료비 지출을 줄여보자는 취지에서 만든 헬스케어 delivery model 이다.   또한 지금껏 해왔던 quantitative care를 바탕으로 지불한 의료수가를 이제는 qualitative care 중심으로 바꾸어 의료수가 신청에 패널티와 인센티브를 주겠다는 것이다.    바로 "Qualitative Care" 라는 단어에 미 임상 약학계가 주목하고 있다.   왜냐면, "qualitative care"를 하기위해서는 임상 약학의 도움이 필요하고,  이에따른 치료 효과 향상은 바로 의료수가 정산에 반영되어 진다는 것이다.   지난번 퍼듀 약대 Tisdale 교수와의 대담에서 언급한 "bundled payment" 와 동일한 개념이다.

미 약사 매체인 Drug Topics 2 월호에서 소개된 예이다.   미네소타주에 위치한 The Fairview Pharmacy Services는 (1) 병원 drug formulary 선정 (2) cost saving drug policies 수립에 약사가 decision maker로 참여하고 (3) stewardship in disease management and drug safety  (4) intensive medication education를 실시한 결과 퇴원 환자의 재입원율을 연 42% 낮추었다고 발표하였다.   굳이 ACO를 언급하기전에 현재 미국 임상 약학은 이미 많은 부분에서 qualitative care에 도움이 되고 있다.  

병원 약사들은 의료진과 팀이 되어 anticoagulation therapy management 를 통해 therapeutic INR targeting과 bleeding related complication 으로 인한 재입원율을 낮추는데 기여하고 있고 기관지 천식, 당뇨병, pain management & antimicrobial stewardship 등 병원 특성에 맞는 임상약학 프로그램을 계발 정착시키고 있다.   다시 Tisdale 교수의 말을 인용한다면, 이러한 임상 약학 도움을 받아 치료효과 상승을 경험한 의사는 후로는 임상 약사 없이 진료를 하지 않으려 한다.

ACO 모델은 우선적으로 메디케어 프로그램의 효율적 운영을 위해 만들어 졌으나 미 헬스케어 시장의 약 40%을 차지하는 CMS가 주도하고 있고, 현재 참여에 강제성은 없다 하더라도 점차적으로 적용대상이 민간 보험 회사까지 확대될 것이 분명하기에 가능한 빨리 준비해야 한다는 것이 이곳 병원들의 분위기이다.   CMS가 원하는 ACO의 역활은 다음과 같다.

"Coordinated care helps ensure that patients, especially the chronically ill, get the right care at the right time, with the goal of avoiding unnecessary duplication of services and preventing medical errors" (www.innovations.cms.gov/initiatives/aco)

여기서 언급한 "coordinated care" 를 만들기 위해선 ACO 가 필요하다는 말이다.   "chronically ill" 을 강조한 이유는, 통계적으로 약 20%의 미국인이 만성 질환을 가지고 있는데 이들 치료에 드는 비용이 전체 의료비 지출에 80%을 차지하기 때문이다.  

의료 선진국 진입을 위해 한국 임상 약학 교육에 필자가 거는 기대가 크다.   6 년제 과정을 정착시키는데 한동안 많은 실험과 오차가 있겠지만, 한국 실정에 맞는 Qualitative Care 을 만드는데 임상 약학이 크게 기여할 것이라고 확신한다.    6 년제 약학 과정을 배우는 미래의 약사들은 졸업 후 기존의 틀을 탈피하고 새로운 한국적 임상 약학을 정착시키기 위해 적지않은 난관을 만날 지도 모른다.   

Think Outside of the Box!!!
필자가 젊은 약학도들에게 해주고 싶은 말이다.

◆ 알려 드립니다

'미국 약대 진학과 약사로서의 커리어에 관심을 가지고 있는 학생과 학부모를 위해 비젼을 제시하고자 합니다.'

본지 인기칼럼 'Sun & Vinny의 임상약학이야기'를 집필중인 재미 한인약사 임성락 약사가 이달하순경 한국을 방문할 예정이다.

임 약사는 방한기간중 틈을 내 '독자와의 만남' 시간을 가질 계획이다. 임 약사는 칼럼연재를 통해 국내외 독자들로부터 미국의 약학교육과정과 실제 병원에서의 임상업무 등에 관한 많은 질문을 받고 정보를 요청하는 약사들을 위해 이번 미팅을 준비하게 되었다.

임성락 약사는 Purdue University 약학 대학원과 Butler University 약학 대학을 졸업한후 Walgreens Co., USA와 Eli Lilly & Co., USA 근무를 거쳐 현재 Indiana University Hospital (www.IUHealth.org) @ North Campus에 재직중이다.

이번 미팅은 Q&A형식으로 (1) 약학 대학 진학과 진로 (2) 현재 미국 취업을 준비하는 약사들을 위한 정보 나눔으로 2회에 걸쳐 진행될 예정이다.

분당에서 실시되는 이번 미팅에 관심있는 약대생이나 약사들은 임성락 약사에게 e-mail을 통해 신청 하면 된다.(소정의 참가비 별도임)

-접수및 신청 : E-mail : mailto:pharmexpert@gmail.com

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