• 임성락약사의 파마시리포터

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<33> Drug Seekers

편집부

기사입력 2017-07-04 12:13     프린트하기 메일보내기 스크랩하기 목록보기   폰트크게 폰트작게

 Drug Seekers

 “Doc, Oxycodone is not working for me, give me something else!”

 “No Hydrocodone, please… it makes me sick”

심한 허리 통증으로 응급실을 찾은 23 여성은 마약성 진통제를 응급전문의에게 이것 저것 요구하면서 여간 까다롭게 구는 것이 아니다.

응급의는 이환자가 Opioids 중독자 소위 Drug Seeker 아닌가 의심하여 필자에게 환자의 최근 향정신성 약물 (Controlled Substance) 처방 기록을 부탁하였다.   필자는 인디애나주 뿐만 아니라 다른  몇개 주가 연결되어 있는 중앙 데이터베이스를 접속하여 지난 12 개월 동안 환자가 어떠한 마약성 진통약을 언제, 얼마나, 어느 의사한테 처방전을, 그리고 어느지역 무슨 약국에서 구입하였는지를 살펴본 결과 의심스러운 점을 발견하지 못했다.   결국 응급의 부탁으로 환자를 방문하여 약력과 병력을 인터뷰한 필자는 환자에게서 예상치 못한 답변을 들었다.

                                                         “I am 2D6 deficient!”

알다시피cytochrome P 450 (CYP 450) 효소군은 주로 간에서 대량으로 존재하면서 우리 몸으로 들어온 물질을 phase I (oxidation) phase II (conjugation) 통하여 수용성 대사물로 바꿔주어 체외로 배출하는 기능을 가지고 있다.  

Opioids 진통약 코데인(codeine), 하이드로코돈(hydrocodone), 옥시코돈(oxycodone), 트라마돌(tramadol) pro-drug이라 불리며 CYP 2D6 통해 주로 대사되어 활성 성분인 모르핀, 하이드로모르폰 (hydromorphone), 옥시모르폰 (oxymorphone)으로 바뀌어 진통효과를 나타내게 된다.   만약 CYP 2D6 대사 기능에 문제가 있다면 효소를 통해 대사되어지는 약물들의 효과는 정상인과 차이가 있을 것이다.

학계에서는 아시아인은 1% 그리고 백인의 경우 많게는 10% CYP 2D6 변종(allele) 가지고 있다고 알려져 있다.    다시말해서 CYP 2D6 변종을 가진 사람은 allele 조합에 따라 CYP 2D6 deficient (1) non-metabolizer 또는 (2) poor metabolizer 구분되어 있다.   2004 호주에서 발표된 어느 문헌에서는 아시아인은 2%, 백인은 6-10% 인구가 2D6 poor metabolizer라고 보고하고 있다.

이를 임상현장에 적용해보면, 위의 2D6 변종을 가진 사람들은 2D6 대사 과정을 거치는 parent drug 복용했을 경우에, 이들 parent drug혈중 농도의 이상 증가와 정상인보다  늘어난 반감기를 가지게 것이다.   따라서 이들 군에 속하는 사람은 정상인에게 처방되는 치료량을 복용시 정상인들 보다  parent drug 효과 증대와 동시에 원치않는 약물 부작용(adverse effects) 커지는 리스크를 가지고 있을 것이다.   아마도 좋은 예가 약물유전자학에서 자주 다루는 항응혈약 와파린일 것이다.   와파린은 주로 CYP 2C9 통해 대사되는데 백인의 경우 많게는 35% CYP 2C9 문제가 있어 자칫 CYP 2C9 정상 환자들이 복용하는 치료양에서도 비정상적으로 높은 항응혈 효과로 인한 출혈 리스크가 있는 것이다.

응급실을 찾은 여성 백인 환자의 말이 사실이라면,   여성은 2D6 문제가 있어 앞서 언급한 코데인계 pro-drug 복용해봤자 만족할 만한 진통효과를 내지 못하는 것이다.   트라마돌 (tramadol) 경우는 조금 다르다.   간에서 2D6 대사 과정을 거친 물질 M1 (O-desmethyltramadol) 트라마돌 보다 6 강한 진통효과를 갖고 있지만 pro-drug 트라마돌도 어느 정도의 진통효과를 가지고 있다.

아마도 2005 부터인가 CYP 2D6 genetic abnormality 알수 있는 진단 방법이 이곳 미국에서 상용화된 것으로 알고 있다.   통증의학 전문의를 중심으로 소위 drug seeker라고 의심되는, 좀더 강하고 빈도수가 높은 오피오이드 진통제를 원하는 환자들을 대상으로 효과적인 통증치료를 찾기위해 진단방법을 사용하고 있지만 아직 보편화가 안된 것으로 사료된다.

환자와의 인터뷰를 마친 필자는 응급의에게 CYP 2D6 거치지 않거나 pro-drug으로 충분한 진통효과를 나타내는 모르핀, 메페리딘, 메사돈 그리고 팬타닐을 추천하였고 응급의는 환자에게 50 mcg 팬타닐 주사를 30 2 투여한 별다른 이상점이 없어 환자를 퇴원조치 하였다.  

일선 개국약사들도 코데인계 고빈도 고용량 진통제 환자를 drug addict 또는 남용자라고 섣불리 의심하기 보다는 2D6 poor metabolizer/non-metabolizer 여부를 가능하다면 확인해보고 이들 처방약의 고용량 장기복용에 따른 부작용에 대해 환자에게 복약지도를 이를 기록으로 남겨둘 것을 제안한다.   이곳 미국에서는 오피오이드계 진통약 장기 복용 환자들이 이를 처방한 의사와 조제 약사를 상대로 의료소송을 거는 일이 빈번히 일어난다.   특히 약사 과실여부를 법정에서 따질 경우, 장기 처방이나 고용량/고빈도 처방전에 대한 환자의 복약지도 의무 불이행과 이러한 장기/고용량/고빈도 처방에 대한 부작용/중독성의 위험성에 대한 처방의와의 소통부족과 조제 환자의 부작용 모니터링 여부를 추궁하게 되는데 이런 기록이 없을 경우 약사에게 불리한 판결을 가져오는 경우가 증가 추세이다.   

요사이 임상측정기기의 발전으로 인해 이곳 미국에서는 환자들이 자신의 콜레스테롤 치수, BMP(Basic Metabolic Panel), CBC(Complete Blood Count), 남성호르몬, 갑상선호르몬, 인체내 중금속양 측정, 비타민 D 측정, PSA(Prostate Specific Antigen) 측정, 성병과 HIV 진단, MMR 백신 Titer 등을 병원이 아닌 동네 지역 약국과 같은 편리한 접근성을 가진 병리 실험 클리닉에서 소정의 액수를 내고 간편히 검사할 있다.   물론 검사 종류에 따라 의사의 처방전을 가지고 가야하는 검사도 있지만 대부분 처방전 없이 자신이 편리한 시간에 사전약속 없이 방문하여 검사를 받을 있다.   검사 결과는 환자에 전화, 팩스, 우편 또는 이메일로 전송되고 환자의 요구에 따라 환자 주치의에게도 전달된다.  

일선 약국을 방문하여 약사에게 자신의 테스토스테론 남성 호르몬 치수가 낮아서 이를 보완하는 건강식품 추천을 문의하거나 PSA 치수가 자꾸 올라간다며 전립선에 좋은 건기식을 물어보는 똑똑한 환자들이 늘어가고 있다.   약사로 근무한 지난 20 동안 Sick Care 에서 Health Care 가고 있는 트랜드를 확실히 느끼고 있으며 일선 개국 약사에게 좀더 폭넓고 다양한 임상지식을 요구하고 있다.

임성락 약사▲ 임성락 약사

<필자소개>

임성락약사는 성균관대 약대를 졸업한후 도미, Purdue University(의약화학 석사) Butler University 약학대학을 졸업했다. 현재 인디애나 주립대학 의대부속병원의 임상약사로 근무중이다.

 

 

 

 

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