• 임성락 약사의 파마시리포터

약업닷컴 홈 > 팜플러스 > 약사·약국

<25> Evolving Role of Clinical Pharmacist

편집부

기사입력 2016-11-10 14:36     최종수정 2016-11-10 15:14 프린트하기 메일보내기 스크랩하기 목록보기   폰트크게 폰트작게

M57세의 식도암 환자이다.   종양제거 수술 회복 중에 뜻하지 않은 심방세동 (nonvalvular A-Fib) 발병하여 헤파린 정맥주사 (heparin infusion) 투여가 시작되고 다행히 몇일 상태가 호전되었다.   퇴원 심방세동으로 인한 허혈성뇌졸증(Ischemic Stroke) 예방을 위해 항응고약을 처방하고자 하는 병동 주치의가 임상약사에게 도움을 청하였다.   환자에게 적합한 항응고약 선정에 적잖은 장애요소들이 있기 때문이었다.  

M 수술로 인한 연하곤란증 (dysphagia)으로 경구약일 경우 당분간은 Gastric Tube(G tube) 통해 투약을 해야 하는 상황이다.   주치의는 에녹사파린을 고료했지만, M 저소득 계층으로 처방약 보험이 제한적이라 에녹사파린 피하주사는 환자의 경제사정상 여의치 않는 상황이었다.   와파린의 경우, 환자가 “hard stick”이고 이동수단의 제약으로 정기적인 INR 모니터링도 여의치 않고,  약을 복용함에 상당히 noncompliant 환자이기에 와파린을 처방하기에는 위험요소가 환자이다.  

임상약사는 환자의 병력과 약력을 살펴보고 주치의와 간호사와의 면담을 통해 환자에게 적합한 항응혈약을 NOAC (New Oral Anticoagulants) 군으로 정하고 후보약을 다음과 같이 선정하였다.   NOAC 와파린과 같이 정기적으로INR 모니터링을 해야하는 불편함은 없지만 복용 과출혈이 발생할 경우나 복용환자가 갑작스레 응급수술을 받아야 경우에 과도한 출혈을 방지할 마땅한 해독제가 없는 상황이다.

먼저, Dabigatran M에게는 좋은 선택이 아니다.   현재 M 신장기능이 정상임을 고료할 150 mg 추천하지만 하루 2 복용이라서 noncompliance 염려가 되는 상항이고 Dabigatran제형의 특수성을 고료할 feeding tube  투여는 적절치 않다.   Dabigatran캡슐을 오픈하여 feeding tube 투여시 약물의 생체활성도 (bioavailability) 70% 정도 증가하여 출혈 리스크가 높아질 있기 때문이다.   하지만, 최근Proxbind (Idarucizumab) 해독제 출현은 반가운 소식이 아닐 없다.

둘째, Apixaban G tube 투여할 알약을Dextrose 5% Water (D5W) 현탁 (suspension)해야 하는 불편함이 있었는데 최근 식수도 사용 가능하다는 반가운 소식이 있다.   왜냐면, D5W 역시 처방약이라 환자가 따로 약국에서 처방전을 받아 구입하여야 하기 때문이다.   ApixabanNOAC 중에서 신장배출율이 상대적으로 제일 낮고 신장투석에 영향을 받지 않지만 환자에게 해당사항은 아니지만 하루 2 복용이라 역시 환자의 noncompliance 염려되는 상황이다.

세째, Edoxaban 가장 최근에 나온 약으로, 분쇄하여 G tubes 투여시 효과에 대한 데이터가 현재 나와있지 않은 상태이고, 환자의 신장기능이 (Creatinine Clearance) 95 보다 높기에 후보군에서 제외시킨다.   참고로Edoxaban CYP 대사에 영향을 받지 않아서 polypharmacy 환자일 경우에 약물상호작용 리스크가 상대적으로 작다는 장점이 있다.

마지막으로,  Rivaroxaban 분쇄 식수에 현탁시켜 투여가 가능함을 고료할 Apixaban 함께 좋은 선택으로 보여진다.   하지만, 역시 보험 적용이 안되는 상황이다.   다른 후보군보다 불리한 점은 CYP3A4대사율이 상대적으로 높아 약물 상호작용 유발 가능성이 높다는 점이다.    또한Rivaroxaban Dabigatran 함께 와파린 비교대비  GI bleeding 대한 리스크가 높아 환자의 잦은 NSAID 복용에 대한 복약 지도가 필요한 상황이다.  

최종적으로 Apixaban Rivaroxaban으로 후보군이 좁혀진 상황에서 The New England Journal of Medicine 발표된 ROCKET-AF (rivaroxaban) ARISTOTLE (apixaban) 임상실험 결과를 참조하였다.   임상실험 결과 (1) major bleeding (2) intracranial hemorrhage 와파린 비교 데이터와  CYP 대사율을 고료한다면 apixaban 추천할 있지만 차이가 상대적으로 높지않고,  apixaban 하루 2 복용과 rivaroxaban 제약사가 지원하는 저소득층 환자 지원 프로그램을 고료하여 rivaroxaban 추천하였다.

퇴원하기 전날 임상약사는,  일반약국에서 제공하는MTM (Medication Therapy Management) 프로그램에 M 등록하였다.   MTM 통해compliance (또는 medication adherence) 높이고 rivaroxaban 상호작용을 모니터링함으로써 M 허혈성 뇌졸증 예방효과와 동시에M 재입원 리스크를 낮출 있기를 기대해 본다.

필자가 최근들어 임상약학 현장에서 느낀점은, 오바마케어가 지향하는 Accountable Care Organization구축함에 있어 임상약사의 역활에 대한 기대치가 점차 높아지고 있다는 점이다.   약물에 대한 임상정보 전달자의 역활에서 확대되어 환자케어 치료효과 향상 (patient specific performance based) 위한 적극적인 역활을 요구하고 있다.   입원환자의medication history, medication reconciliation 물론이고 daily lab results 환자의 상태를 매일 모니터링하여 항생제 추천 (antibiotic stewardship), 약가 절감을 위한 처방약의therapeutic interchange, 입원 빈도가 높은 환자들에 대한 MTM 통한 재입원율 낮추기 그리고 pharmacoeconomicspharmacoepidemiology 대한 전반적인 지식을 요구하며 의료재정의 효율적 사용에 동참을 필요로하고 있다.   필자가 세내기 약사였던1998 년에 비하면 약사 역활의 변화는 참으로 격세지감이라고 밖에 설명할 없다.

임성락약사▲ 임성락약사

<필자소개> 임성락약사는 성균관대 약대를 졸업한후 도미, Purdue University(의약화학 석사) Butler University 약학대학을 졸업했다. 현재 인디애나 주립대학 의대부속병원의 임상약사로 근무중이다

 

 


 

기사공유   트위터   페이스북   싸이공감   구글
독자 의견남기기

독자의견쓰기   운영원칙보기

(0/500자) 로그인

리플달기

댓글   숨기기

독자의견(댓글)을 달아주세요.

뉴스홈으로    이전페이지로    맨위로

인기기사    댓글달린기사    공감기사

실시간 댓글 더보기

구인    구직   매매

사람들 interview

"미래 신종 팬데믹 대비 가능한 혁신적 면역 백신 개발"

한국의 강점과 혁신을 활용해 국제보건을 위협하...

더보기

오피니언 더보기

의약정보 더보기

약업북몰    신간안내

Pharmaceuticals in korea 2020

Pharmaceuticals in korea 2020

약업신문은 최근 영문판 ‘Pharmaceuticals in korea ...

이시각 주요기사 더보기