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<8> New Onset of Pediatric Seizure (1)

기사입력 2012-06-07 10:36     최종수정 2012-06-07 10:36 프린트하기 메일보내기 스크랩하기 목록보기   폰트크게 폰트작게

임성락 약사(오른쪽)와 Vincent Polito 약사(왼쪽)▲ 임성락 약사(오른쪽)와 Vincent Polito 약사(왼쪽)
Meningitis(뇌수막염)로 인한 간질 증상이 의심되는 8세 소아 환자가 인근 소병원 응급실에서 필자 병원으로 이송되어 왔다. 그쪽 응급실 담당의가 작성한 "history of present illness"를  읽어보니, 환자는 집에서 몇 시간 전에 갑자기 침대에서 떨어지며 구토 증세를 보이기 시작하더니 눈을 위로 좌로 굴리기 시작하며 말의 속도가 현저히 느려지기 시작하여 부모에 의해 응급실로 후송되었다고 적혀 있다. 소병원 응급실 (A) neurological exam과 (B) differential diagnosis을 읽어보면, 
 
(A) Not responsive to voice/pain. Eyes fixed up and to the left, mild nystagmus noted.   Occasional small jerks of feet and hands noted
(B) Seizure, new onset, meningitis, encephalitis, CNS tumor?
 

Lorazepam 1mg 주사 후에도 간질 증상에 변화가 없어 다시 1mg 를 주사 한 지 얼마지나지 않아 환자의 눈이 감기고 곧 호흡이 중단되었다. 이것이 postictal phase 시작으로 판단 되었으나 호흡이 돌아오지 않자 곧바로 intubation을 하였다. 두뇌 CT scan 한 결과는 negative로 나와 좀더 자세한 검사를 위해 MRI를 필요로 한다고 나와있다. 혈액 검사에서는 WBC(14, high)와 Prolactin 이 높은 것 외에는 특별한 이상이 발견되지 않았다. Trauma로 의심이 갈만한 두뇌 외상도 없었고 toxicology screen도 negative 이니 chemical ingestion에 의한 부작용도 아닌 것 같다. 과거 간질 경력도 없고 현재 복용하는 처방약도 없으나 몇 일전 OTC 감기약을 먹고 부작용으로 urticarial rash가 생겨 diphenhydramine을 복용한 적이 있다고 적혀 있다. 체온도 정상이고 장거리 여행도 최근 9개월간 없다고 적혀있다. 가족 병력에는 환자의 아버지가 유년기에 몇 번의 간질을 겪은 적이 있다고 나와있다.

Pediatric Intensive Care Unit 에서 일하다 보면 new onset of seizure로 오는 응급 환자들을 자주 접하게 된다.  Sepsis/ meningitis에 의한 것으로 의심이 될 경우 CSF(cerebrospinal fluid) 검사 결과가 나오기 전 empirical antibiotics를 주는 것이 보통이다.  성인의 경우 뇌수막염일 경우 보통 두통이나 photophobia 또는 neck stiffness를 보이는 경우가 많지만 소아일 경우 증상이 atypical 일 경우가 적지 않다.  CSF 배양을 해보고 WBC differential이 명확히 나오면, 원인이 바이러스 성, 박테리아성, 또는 fungal/tubercular에 의한 것인가를 판단할 수 있기를 기대하지만 실상 애매한 경우도 많다고 소아과 전문의들은 말한다.  참고로, 항생제 사용에 대한 임상 약학 공부를 원하는 개국 약사와 학생들에게 Infectious Disease Society of America (www.IDSociety.org)를 추천하고 싶다.

보통 환자 나이가 2세 이상일 경우 바이러스성에 의한 뇌수막염은 그리 흔치 않지만, 필자 병원 소아과 전문의는 CSF analysis를 주문함과 동시에 ceftriaxone, vancomycin 그리고 바이러스성을 염려하여 acyclovir 주사제를 주문하였다.  또한 간질 재발을 막기위해 fosphenytoin을 매 12 시간 마다 투약을 시작하였다.   다음날 아침 follow up을 해보니, 이른 아침 NP(nurse practioner: 간호사이지만 의사와 같이 진찰과 처방권을 가지고 있는 전문 의료인)에 의해 ceftriaxone 에서 meropenem 으로 처방이 바뀌어 있었다.  이해가 가지 않았다.  ceftriaxone은 CSF penetration이 상당히 높음과 동시에 뇌수막염을 일으키는 대부분의 박테리아균을 커버하는데 굳이 meropenem으로 바꿀 이유가 없어 보였다.  만약 pseudomonas 를 염려하여 meropenem 으로 바꿨다 하더라도 pseudomonas 균은 뇌수막염을 일으키는 원인균일 가능성이 소아 환자층에서는 아주 드물기 때문이다.   그렇다고 간밤에 blood culture 나 CSF analysis 결과가 나온 것도 아니었다.   덧붙여 meropenem 은 다른 cabapenem 류 항생제에 비해 가능성은 적지만 그래도 seizure threshold 를 낮출 수 있는 리스크가 있는 약물이기에 굳이 간질을 일으킨 환자에게 쓸 이유가 없어 보였다.   또한, 원인균주 중에 N. meningitidis 또는 S. pneumoniae 가 2 살 부터 50 살 이하 환자들에게 일어나는 뇌수막염의 주요 원인균이고 이럴경우 ceftriaxone 과 vancomycin 으로 충분히 커버할 수 있기 때문에, 필자는 왜 meropenem 으로 바꾸었는지 이유가 궁금해져 오후 라운딩을 하면서 담당 소아과 의사에게 물어 보았다.

(2 편에서 계속 됩니다)

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