• Sun & Vinny의 임상 약학 이야기

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<10> A.P.P.E. (Advanced Pharmacy Practice Experience)

기사입력 2012-07-10 10:06     최종수정 2012-07-23 16:09 프린트하기 메일보내기 스크랩하기 목록보기   폰트크게 폰트작게

임성락 약사(오른쪽)와 Vincent Polito 약사(왼쪽)▲ 임성락 약사(오른쪽)와 Vincent Polito 약사(왼쪽)
Mandy 는 5 주 동안 필자의 병원에서 clinical pharmacy rotation을 하는 Purdue 대학교 약대 본과 4 년차 학생이다.    미국 약학대학 Pharm. D 커리큘럼에는 현장 실습 과목이 있는데 바로 IPPE (Introductory Pharmacy Practice Experience) 와 APPE (Advanced Pharmacy Practice Experience) 과정이 그것이다.

IPPE 는 약대 본과 3 학년들이 이수하여야 하는 현장 실습인 반면 APPE 는 본과 4 년차 마지막 한해동안 5 주를 한 과정으로 해서 총 8 개 로테이션을 이수해야하는 소위 심층 임상 약학 실습이다.   필자 병원의 APPE 학생은 임상 약사(preceptor) 지도하에 case based clinical pharmacy & clinical journal study 와 최소2 가지 clinical case & drug topic presentation 를 하여야 하며, preceptor 들은 마지막 주에 Pass/Fail 로 학생의 성취도를 평가하는데,  불합격 판정을 받고 5 주를 다시 해야하는 학생들도 없지는 않다.

Mandy 는 APPE 학생으로, 어제 오후 복통과 고열로 응급실에 온 53 세 여자 환자 모니터링을 필자가 부탁하였다.  APPE 학생에게는 만일에 대비하여 malpractice 보험이 제공되고, 정식 직원과 같은 ID badge와 호출기가 지급되며, 입원 환자의 진료 기록을 다른 약사들과 마찬가지로 열람할 수 있는 권한과 병원 전자 도서관 (e-library)을 자유로 열람할 수 있는 권한이 주어진다.  

오늘 아침 Mandy가 보고한 환자의 약력 (history of present illness)은,

“53 yo(year old) WF(white female) known to us from previous admission.   Placed peritoneal dialysis catheter last week but then developed abdominal pain yesterday with fever to 102.5 F.  Called surgery and was told to come to ER.  Stable in ER.  Fever improved with tylenol. Urine & blood cultures sent and started on vancomycin and zosyn(empirical).  She hasn't been on any Coumadin in the past and just finished 2 doses of 4 mg daily after PD cath placement (prior to ER visit).  Abd (abdominal) pain sporadic with no specific patterns.  Dark but not black stool, no blood. h/o(history of) DVT and arterial clots”

응급실에서 일반 병실로 옮겨진 후, 담당 주치의(hospitalist)는 coumadin 과 enoxaparin 을 처방하였다.   병원 규정상, INR 을 먼저 체크한 후 coumadin을 투약하여아 하는데, 주치의는 coumadin은 어제밤 부터 투약을 시작하고, INR 은 오늘 아침 6 시로 처방을 하여 놓았다.  어제 저녁 Mandy 는 이것을 근무 약사에게 보고하였고 약사의 재량으로 즉시 INR 측정을 간호사에게 부탁하였다.  INR 이 4.8 로 나온 것을 확인 후 약사는 담당의에게 전화를 걸어 coumadin 과 enoxaparin 투약 중지를 권고하였다.   오늘 아침 INR 이 6.2로 더 올라간 것을 브리핑한 Mandy 에게 필자는 혹 이것이 coumadin-drug interaction 에 의한 것인지 환자의 medication profile을 검토할 것을 부탁하였고 또 이 환자를 담당하고 있는 hospitalist 는 물론 nephrologist와 gastroenterologist 진단 소견서까지 읽도록 지도 하였다.  경우가 심한 coumadin resistance 환자는 몇 년 전 보았으나 위의 환자와 같이coumadin을 단 2 회 복용 후 발생한 supra-therapeutic INR 같은 케이스는 필자도 접한 적이 별로 없어서  Mandy 와 함께 적잖은 시간을 투자해 임상 문헌을 찾아 보았다.   이런 경우는 보통 multifactorial 이라지만, 이 환자의 경우DIC 도 아니고 간기능도 정상이고 게다가 drug interaction에 의한 것도 아니라면 구토로 인해 몇 일 제대로 영양을 섭취하지 못한 “poor PO intake” 외에 어떤 이유로 INR이 높아지는 것일까?   결국 이 환자의 coagulopathy를 Mandy 의 case presentation으로 하기로 결정하고 환자의 INR 이 정상적으로 돌아올때까지 계속 모니터링을 하도록 부탁하였다 (다음날 환자는 fresh frozen plasma와 phytonadione(vitamin-K) 주사를 투약받고 INR이 거의 정상치로 돌아왔다).   만약 초기에 Mandy나 약사가 INR을 체크하지 않고 의사의 처방대로 Coumadin 투약을 시도했더라면 환자의 bleeding risk가 상당히 높아진 것은 물론 longer hospitalization으로까지 이어질 수 있었던 상황이어서 천만 다행이다. 

APPE 실습과목은 병원과 학생 모두에게 win-win 이다.  병원 입장에서는 앞으로 채용할 예비 약사를 점찍어 둘 수 있고 또 인턴 학생 인력을 이용해 일의 업무 부담도 다소 줄일 수 있고, 학생들도 과연 병원 근무가 자신의 적성과 맞는지 확인할 기회가 되기 때문이다.   약사들 입장에서도 학생들의 프레젠테이션이 신선한 자극과 도전이 될 때가 많다.  지난 주 버틀러 약대 APPE 학생이 준비한 최근 FDA가 허가한 항간질약 프레젠테이션에는 소아과 의사까지 자발적으로 참여하여 약사들과 질문과 답을 교환할 정도니 학생들이 많은 시간과 노력을 기울일 수 밖에 없다.   병원 또한 학생의 프레젠테이션을 위해 병원 IT팀이 소프트웨어와 하드웨어를 지원해준다.  하지만 그만큼preceptor 가 옆에서 성심껏 도와주니 가능한 일일 것이다.   학생들에게 배부되는 두툼한 실습 로테이션 지침서는 학교와 preceptor 들이 같이 만들기에 실습 병원이 다르고 preceptor가 바뀐다 하더라고 거의 동일한 실습 내용을 이수할 수 있도록 되어 있다.   로테이션이 끝난 후 대부분의 학생들은 자기를 지도한 preceptor 에게 취업 추천서를 부탁하기에 결코 소홀히 할 수 없는 실습 과정임에는 두말할 나위가 없다.

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