• Sun & Vinny의 임상 약학 이야기

약업닷컴 홈 > 팜플러스 > 약사·약국

<18> Antibiotics: Pharmacy To Dose

기사입력 2012-12-06 11:00     프린트하기 메일보내기 스크랩하기 목록보기   폰트크게 폰트작게

임성락 약사(오른쪽)와 Vincent Polito 약사(왼쪽)▲ 임성락 약사(오른쪽)와 Vincent Polito 약사(왼쪽)
아마도 필자가 제일로 흥미가 없었던 임상 약학 과목이 Infectious Diseases 였을 것이다.  적지않은 독자들도 여기에 동의하리라 생각한다.   서로간 개연성이 별로 없어 암기해야 할 부분이 많기 때문일 것이다.   하지만 필자 경험에 비추어 보면, 항생제는 임상 약사들이 꼭 마스터해야 할 부분이기에, 혹 이글을 읽는 약학도가 있다면 자기 나름대로의 병원 미생물/항생제 공부 방법을 계발하기를 당부한다.  재미있게 본 책 중 하나를 소개하면, "Clinical Microbiology Made Ridiculously Simple" (저자: Mark Gladwin, Bill Trattler) 이라는 책인데, 임상 약학에 관심이 있는 약학도에게 권하고 싶다.

 

미국 병원의 pharmacy therapeutic antibiotics intervention 에 대해 간단히 소개하고자 한다.   중환자실에 입원하고 있는HAP (Hospital Acquired Pneumonia) 로 의심되는 환자의 예를 들어보자.   HAP 원인균이 MDR(Multi Drug Resistant)로 의심될 경우, sputum culture가 나오기전 담당의는 empiric therapy을 위해 광범위(broad spectrum) 항생제를 쓸 것이다.  

하지만, 잘못된 항생제 선택 (inappropriate empiric antimicrobial treatment)은 오히려 환자의 입원 기간과 mortality를 높일 수 있기에 중환자실(ICU) HAP 또는 HCAP(HealthCare Associated Pneumonia)환자의 empiric antibiotics 선택에 담당의는 적잖은 고민을 하게 되고 약사의 견해를 물어보는 경우가 많다.  1996 년 Intensive Care Med저널에 발표된 논문을 예로 들자면, ICU acquired pneumonia환자 치료에 empiric항생제를 잘못 선택한 것이 약 44%로 나와있고 필자의 병원도 예외는 아닌듯 싶다.   담당의는 piperacilline/tazobactam + vancomycin을 처방한 후, 약사에게 pharmacy to dose 를 부탁하였다.  약사는 주기적으로 발표되는 병원 antibiogram의 MIC(Minimum Inhibitory Concentration) breakpoint 와 환자의 신장/간 기능, 현재 복용하고 있는 약, MDR 리스크를 고료하여 empiric 항생제의 용량과 횟수를 결정한 후, 환자의 전자 차트 “pharmacy progress note”에 기록하여 의료진이 검토/수정할 수 있도록 한다.   또한 약사는 medication reconciliation을 통해 지난 2 주간 혹 환자가 다른 병원이나 요양원에서 항생제를 투약받았는지도 확인하여 가능하다면 내성을 줄이기위해서 다른군의 항생제를 선택하도록 담당의에게 추천하기도 한다.   환자 sputum culture를 통해 환자 병원균이 VRE(Vancomycin Resistant Enterococcus) 와 K pneumonia로 판명된 후, 담당의는 먼저 piperacillin/tazobacam을 중지하고ceftazidime 으로 de-escalation을 시도 하였다.   또한 vancomycin을 daptomycin으로 대체하였다.   하지만, daptomycin 을 VRE적응증이 있지만 페렴 환자일 경우 페의 효소에 의해 daptomycin이 비활성화 될 수 있기에, vancomycin을 linezolid로 바꿀것을 담당의에게 제안을 하였다.   이 환자의 경우 우울증 치료를 위해 citalopram을 장기 복용하고 있었는데, linezolid가 serotonin syndrome 유발 위험을 증가시킬 수 있어 치료기간 동안 SSRI 나 SNRI 계통의 처방약 투약 중지 또한 의사에게 권고하였다.  또한 linezolid를 2 주 이상 사용 시 platelet counts를 모니터링 할 것을 pharmacy progress note에 입력하여 놓았다.

다시 한번 강조하지만 이러한 약사의 therapeutic intervention은 의사/약사/간호사들로 구성된 P & T 모임에서 결정된 가이드라인 안에서 이루어지고, 약사는 환자 전자 차트에 pharmacy intervention 내용을 lab results와 함께 기록하여 의료진이 항시 열람할 수 있도록 함으로 therapeutic deviation을 방지할 수 있다.    덧붙여 필자 병원 약사의 routine daily check up 중 한가지는, diphenhydramine 투약을 새롭게 시작한 환자의 리스트를 검토하여 혹 새로운 항생제에 대한 엘러지에 반응에 의한 것인지를 모니터링하고 있다.

노파심에서 약학도에게 잔소리를 하나 더 하자면, 항생제의 작용 원리를 임상 약사는 알아야 하겠다.  예를들어 같은 bactericidal 항생제라 하더라고 혈중peak 농도에 따라 치료 효과가 좋아지는 것(concentration-dependent)이 있는 반면, 혈중 peak 농도의 높낮음보다는 얼마동안 혈중에서 MIC 보다 높게 잔류하고 있느냐(time-dependent)에 따라 치료 효과가 달라지는 항생제가 있다.   좋은 비교예가  퀴놀론계 항생제와 piperacillin과 같은 베타락탐 항생제일 것이다.   하지만 vancomycin 의 경우는 antimicrobial efficacy 효과는 AUC/MIC dependent로 앞의 항생제들과는 차이가 있다.   이러한 지식이 왜 필요한 지는 필자의 4 번째 칼럼 내용을 참조하면 될 것이다.  

다시 설명하자면, 담당의가 piperacillin/tazobactam 3.375 gram every 6 hours  over 30 minute infusion으로 처방하였다면, 약사는 q 8 h over 4 hour infusion으로 대체하여(therapeutic interchange), 투여 횟수를 늘리기 보다는 오히려 혈중 농도를 MIC 보다 높게 그리고 오래 유지하게끔 투여 시간을 길게하여 (30 분에서 4 시간으로) 치료 효과를 높일 수 있도록 하는 것도 중요한 pharmacy therapeutic intervention 이 될 것이다.

그렇다면 임상 약사는 이러한 항생제에 대해 다 꿰뚫고 있어야 하는가?  도대체 어디서 어떻게 공부를 시작하여야 하나하고 벌써부터 한숨을 쉬는 약학도를 위해 군소리 한마디만 더 한다면, 병원마다 모든 종류의 항생제을 쓰는 것이 아니라 therapeutic formulary라고 해서 같은 군의 여러 항생제 중, 각 병원의 antibiogram과 가격대비 치료 효과등을 고료하여, 리스트를 만들어 한정된 약을 사용하기에 항생제 선택 범위가 제한적이다.  따라서 너무 처음 부터 깊게 모든 항생제에 대해 알려고 하지말고 항생제 각 군별로 작용 기전과 대표적인 것을 중심으로 뼈대를 만들어 공부하면 될 듯 싶다.  

필자가 오래 전 약사고시를 준비하며 노래를 만들어 미생물 이름을 외우고 벽에 머리를 치며 암기 내용을 꼭꼭 집어넣느라 고생한 적이 있다.   나무 하나 하나 보다는 숲을 보며 전체적인 맥락을 잡는 것이 항생제 공부에 도움이 될 듯하다.

기사공유   트위터   페이스북   싸이공감   구글
독자 의견남기기

독자의견쓰기   운영원칙보기

(0/500자) 로그인

리플달기

댓글   숨기기

미국약대생 추천 반대 신고

아직 학교에서 배우고 있는 것들을 ,이렇게 실생활에서 적용되는걸 보니 재밌고 신기하네요. 감사합니다. (2013.05.20 23:54) 수정 삭제

댓글의 댓글쓰기

약사 추천 반대 신고

칼럼 잘 읽고 갑니다..

약대 6년제 커리큘럼을 보니 에효..아직도 우리에겐 갈길이 멀다 싶습니다.
(2013.01.15 11:38) 수정 삭제

댓글의 댓글쓰기

한국약학대학은 추천 반대 신고

한국의 약학대학은 이런 임상 교육을 강화해야 합니다. 일부 교수들의 기득권과 대학 당국의 방기로 한국 약대 6년제가 방향을 잘 못잡고 화학,생화학 중심의 upstream 교육으로 마치 고교의 연장인 듯한 획일화된 교육으로 뱅뱅 돌고 있다고 봅니다. 당장 서울대 약대 부터 하는 것은 애시당초 불가능하니 아직 기득권이랄 것이 형성안된 연대 약대라도 임상 중심으로 특색있게 가주기 바랍니다. (2013.01.14 14:59) 수정 삭제

댓글의 댓글쓰기

뉴스홈으로    이전페이지로    맨위로

인기기사    댓글달린기사    공감기사

실시간 댓글 더보기

구인    구직   매매

사람들 interview

리퓨어생명 김용상 대표 "고효율 코로나19 항체치료제 개발 기대"

"올해 중화항체 단백질 서열 확보-내년 2분기 개발"

더보기

오피니언 더보기

의약정보 더보기

약업북몰    신간안내

약창춘추(藥窓春秋) 2

약창춘추(藥窓春秋) 2

심창구 서울대 명예교수(전 식약청장)가 약업신문에 10...

이시각 주요기사 더보기