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웰에이징[하지부종 진단과치료] 혈전 진행과 폐색전증 발생 막고 재발성 혈전증 위험도 낮추는데 치료 초점하지 부종의 주요 원인과 기전 가장 기본적인 피검사를 통해 부종을 발생시킬 수 있는 근본적인 원인을 감별해야 한다. 교질 삼투압(oncotic pressure)를 감소시키는 빈혈, 저알부빈혈증, 단백뇨 등의 원인 질환을 감별하고 그에 따른 적절한 진단과 치료를 병행해야 한다. 혈전에 의한 부종이 매우 흔한데, D-dimer의 측정을 통해 민감하게 예측할 수 있으나, 위양성이 매우 흔하여 해석에 유의를 필요로 한다. 드물지만 동맥의 흐름이 끊어지면서 구획증후군(compartment syndrome)등이 부종의 원인이 될 수 있으므로 동맥, 정맥 혈류에 대한 검사가 기본적으로 필요하게 된다. 동맥경화 협착검사(Pulse wave velocity, Ankle-brachial index)를 통해 하지 혈류 장애가 있는지 확인하고, 초음파 검사를 통해 혈전유무를 우선 확인하는 것이 원칙이다. 정맥 기능 부전이 있는 지를 추가적으로 확인하게 된다. 초음파 검사로 병변이나 질환이 쉽게 감별되지 않을 경우 전산화 단층 촬영(CT)을 통하여 동, 정맥의 혈관 상태 및 혈관 기형, 피하 피부 부종 상태 등을 확인해야 하며 드물게는 종양에 의해 혈류의 흐름에 방해가 생기거나 동맥이 정맥의 일부를 눌러 혈류장애가 생기는 메이-터너 증후군(May-Thurner syndrome)을 관찰할 수 있다. 이 진단을 위해서는 동맥뿐 아니라 정맥의 흐름을 볼 수 있도록 시간차를 둔 혈관 영상을 필요로 하며, 일부 대정맥이나 간주변의 혈전까지 관찰해야 할 필요성이 있다. 주요 감별 진단1. 약물에 의한 부종임상적으로 가장 흔한 원인이 약물에 의한 부종이다. 가장 흔하게 부종을 일으키는 약제는 고혈압약제, 특히 칼슘 길항제에 의한 경우이다. 기존에 약제를 계속 복용하고 있었다고 할지라도 환자의 근육이나 움직임이 약화되고, 약제의 효과가 과다하게 나타나 하지 부종이 발생할 수 있으므로 이런 경우 약제의 중단 및 변경이 진단과 치료에 무엇보다 중요하다. 그 외에도 다양한 약제들이 부종을 일으키는 원인이므로 처방된 약물의 부작용을 면밀하게 검토하는 것이 매우 중요하다2. 심재성 정맥혈전증심재성 정맥혈전증 (deep vein thrombosis, DVT)은 급성 폐동맥색전증 (acute pulmonary embolism, PE)와 함께 정맥혈전색전증 (Venous thromboembolism, VTE)의 질병 범주를 구성하는 한 축을 이룬다. 정맥혈전색전증은 비교적 흔하고 사망률이 높은 질병이지만 매우 다양한 임상적인 상태에서 발생하므로 그 진단이 늦춰져서 종종 뒤늦게 발견되는 경우가 흔하다. 심재성 정맥혈전증은 크게 해부학적 구조에 따라 두 가지 군으로 나누어 신부 종아리 정맥(calf vein)에 혈전이 국한되어 있는 원위부 정맥혈전증(distal vein thrombosis)와 오금(popliteal), 대퇴(femoral) 혹은 장골(iliac) 정맥을 침범한 근위부 정맥혈전증(proximal vein thrombosis)로 구성되며 임상적으로 근위부 정맥혈전증이 폐동맥 색전증을 주로 발생시키므로 임상적으로 중요하다.역학 및 위험인자정맥혈전색전증은 사망률, 이환율이 높은 주요 질병군으로 입원환자에서 1%정도를 차지한다고 보고되고 있다. 최근 보고에 따르면 미국에서도 매년 90만명이 발생하고 6~30만명이 이로 인해 사망한다. 사망환자들의 대부분은 치료받지 못하고 추후 부검에 의해 추후 진단되는 경우가 많고 2/3의 환자는 입원 90일 이내에 내과적 치료, 수술이나 기타 위험인자들 등으로 이환 된 자들에 의해서 발생하므로 치료과정 가운데 인식 및 진단이 매우 중요한 부분을 차지하게 된다. 정맥혈전 색전증은 인구 1,000명당 1.9 명정도의 발생하며 남자에서 더 많고 연령에 따라서 증가하는 경향성을 보인다. 기존 질환 등에 의해 이차적으로 발생하는 경우가 반수이상을 차지하는데 주로 암이나 외상 및 수술 후 상태를 포함하며 그렇지 않은 경우가 나머지 반에 해당된다. 주요 발생 위험인자들은 선천성인 부분과 후천적 원인에 따라 다양하게 나타난다.진단 및 감별진단폐동맥색전증은 대부분 심재성 정맥 혈전증에 의해서 발생하고 심재성 혈전증의 약 40~50%에서 폐동맥색전증이 발생하게 된다. 폐동맥색전증의 진단의 algorithm에 있어서는 임상적 가능성(clinical probability)에 따라 d-dimer와 Chest CT를 이용하여 진단하는 방향으로 나아가지만 심재성 정맥혈전증의 진단 algorhythm은 검사전 가능성(pretest probability)를 통해 low, moderate, high probability를 구분한 뒤 도플러 초음파와 정맥조영술을 활용하여 확진에 이르게 된다. Pretest Probability는 Wells score로 알려져 있는 8가지 항목을 각각 1점으로 하여 3점 이상인 경우를 high probability, 1-2점인 경우를 moderate, 해당사항이 없는 경우를 low probability로 한다. 8가지 항목은 다음과 같다.1. 활동성 암(치료중이거나 6개월이내에 치료나 완화치료의 병력이 있는 경우)2. Paralysis, paresis증세가 있거나 최근 하지에 의한 immobilization의 치료병력이 있는 경우3. 최근 4주이내에 3일이상 침상에 누워있어야 하는 상태이거나 큰 수술을 받은 경우4. 심부 정맥계를 따라 나타나는 국소 압통5. 다리 전에의 부종6. 통증이 없는 부위와 비교하여 3cm이상 비대해진 종아리 부종7. 함요부종8. 표재성 정맥의 측부순환 관찰다양한 연구를 통해 low pretest probability인 경우에는 진단의 음성 예측률이 96%까지 나타나고 d-dimer를 추가적으로 시행하였을 경우 정확도를 99%까지 끌어 올릴 수 있는 것으로 보고하고 있다. 하지만 d-dimer가 혈청 상승될 수 있는 다른 임상적 상황을 항상 유의하여 해석에 적용하는 것이 매우 중요하다. High pretest probability인 경우에 진단의 양성 예측률은 75%정도이며 최근에는 CT venogram을 통해 좀더 신속히 진단하고 치료 방향을 신속히 하는 경향을 보이고 있다. 심재성 정맥 혈전증에 의해 폐동맥 색전증이 발생한 경우에는 흉부 CT를 통해 혈전을 확인하고 심초음파를 통해 우심실 확장 및 기능부전을 여부와 함께 우심실 압력증가여부를 확인한 뒤 혈전 용해술을 시행할지를 결정하는 과정이 매우 중요하다. 심재성 정맥 혈전증과 감별해야 할 진단으로서는 근육 염좌나 파열, 마비된 다리에서의 비운동성다리 부종, 임파선염이나 임파선 폐색증, 정맥부전증, Baker씨 낭종, 봉와직염, 약물에 의한 부종 등이 있으며 이러한 감별진단이 강력히 의심되는 경우에는 pretest probability에서 다른 유소견이 있어도 2점을 감점하여 진단적인 접근을 시작하도록 권고하고 있다. 치료일반적으로 부종의 치료는 다양한 종류의 압박 스타킹과 하체 운동을 강조해야 하고, 일부 정맥기능개선제(Venotonics, venoactive drug)들의 효과를 기대해볼 수 있다. 약물에 의한 것일 경우 약제를 중단하고 변경하는 경우 부종이 일주일 이내로 호전된다. 가장 많은 원인 중 하나인 심재성 정맥혈전증의 치료는 혈전의 진행과 폐색전증 발생을 막고 재발성 혈전증의 위험도를 낮추면서 대량의 정맥혈전증에 의한 정맥성 괴사(Venous gangrene, phlegmasia cerulean dolens)을 치료하며 후기 합병증인 만성 정맥부전증이나 만성혈전색전성 폐동맥 고혈압을 예방하는 것이다. 시술적 치료를 통해 정맥의 혈전을 제거하고, 일부 흐름을 방해하는 부위가 남아 있다면 스텐트 시술과 같은 물리적인 확장이 필요하다. 항응고 요법은 모든 근위부 심재성 정맥혈전증에서 필요하며 그렇지 않으면 수일에서 수주내에 치료받지 않은 40~50% 환자에서 폐동맥 색전증이 발생하게 된다. 처음에는 LMWH이나 fondaparinux을 사용할 수 있으며 unfractionated heparin으로 치료를 시작하는 경우에는 aPTT를 기준치의 1.5~2.5배로 충분히 유지시키며 최소한 5일이상 유지하면서 warfarin이나 NOAC(new oral anticoagulant)인 dabigatran, rivaroxaban, apixaban 등이 교차되며 투여되어야 한다. 와파린(Warfarin)을 사용할 경우 프로트롬빈 시간인 INR 2.0~3.0으로 유지하면서 환자의 정맥혈전증 상태가 심할 경우에는 하대정맥필터를 삽입하고 혈전용해제나 시술적 혹은 외과적 혈전 제거술을 통해 적극적인 치료를 고려해야 만성화나 심한 정맥부전증등의 합병증을 막을 수 있다. 환자의 위험인자가 제거된 상태라면 최소 3개월의 치료를 유지하여야 하고 장기 치료는 위험도-이득을 고려하여 신중히 결정되어야 한다. 근위부 심부정맥혈전증인 경우에는 지속적인 치료를 통해 재발성 폐동맥 색전증을 막도록 권유되고 있다. 진행성 암이나 유전적 원인에 의한 위험인자가 제거되지 않는 상황이라면 항응고요법은 지속적으로 잘 유지되어야 한다. 안철민교수 프로필 -연세대학교 의과대학 졸-고려대학교 의과대학 의학박사 -고려의료원 순환기내과 부교수,-지샘병원 순환기내과 과장-연세대학교 내과학교실 임상 부교수-대한 내과학회 수련위원-대한 심장학회 심인성쇼크 연구회 학술위원-대한 심혈관 중재학회 학술위원 (말초혈관책임간사)현)연세대학교 내과학교실 임상 교수, 심장내과 중환자실장이종운 2025.05.07
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웰에이징[인터뷰] 가천대길병원 혈관외과 강진모 교수다리의 저림이나 통증과 같은 증상들은 허리나 골반에서 기인하는 신경 증상들과 비슷한 경우가 종종 있어, 정형외과나 신경외과에서 오랜 시간 치료를 받거나, 심한 하지정맥류에 의한 피부 착색이나 궤양을 피부과에서 계속 치료를 받는 경우가 있다. 잘 치료가 되지 않는 다리의 저림이나 통증, 부종이나 피부 증상들은 한번쯤 혈관 질환이 원인이 아닌지 고려해 볼 수 있다. 하지부종의 발병 원인과 적절한 치료법 등에 관해 가천대길병원 혈관외과 강진모 교수의 도움말을 통해 정리했다. <편집자> 하지부종은 어떤 질환인가 ? 하지부종(Edema of the leg)은 혈액순환 장애나 림프순환의 문제로 체액균형이 깨진 상태로 특히 하체 말초정맥에 체액이 과도히 축적되어 발목, 종아리, 무릎에 혈액순환 장애가 발생한 상태입니다. 발목 아래부터 시작해 하지에 통증, 부종, 미각상 및 가려움증이 발생하는데, 유전, 비만, 임신, 자세 등 생활습관이 주요한 발병원인으로 꼽히는데 다양한 방법으로 진단하며, 약물이나 수술 외에도 운동요법, 생활습관교정 등으로 관리하게 됩니다. 부종(edema)은 혈관 밖 체액 또는 수분이 비정상적으로 축적된 현상으로 세포간질에 체액이 늘어서 발생하며 신체 어디에나 발생할 수 있지만 중력 때문에 하지에 주로 생기며 다양한 질병에서 자주 발생하는 증상인데, 불편함을 넘어 근육기능의 저하나 정맥류 같은 다른 문제를 야기합니다. 하지부종은 체액이 과도하게 축적되어 발생하는 중요한 건강문제이며, 불편함을 초래할 뿐만 아니라, 근육기능 저하나 정맥류와 같은 다른 문제로도 이어지므로, 예방과 관리가 중요합니다. 규칙적 운동, 자세변환, 압박스타킹 착용 등 다양한 방법으로 예방하고 관리할 수 있으며 체액 균형을 유지하는데 칼륨이 풍부한 음식섭취와 충분한 수분섭취를 권장하나, 하지부종이 지속되거나 심각한 경우, 반드시 의료 전문가의 도움으로 적절한 치료를 받는 것이 중요합니다 하지부종의 종류는 어떻게 구분이 되는지요? 하지부종은 촉지가 가능한 피부조직의 팽창으로 주로 간질 수분의 증가로 인해 발생되는 것으로 여겨집니다. 크게 두가지 종류로 분류되는데 첫번째는 정맥성 부종(Venous edema)으로 점액도가 낮고 단백질이 적은 체액 성분이 원인이 되어 모세혈관을 통해 간질 쪽으로 수분이 빠져나가는 것으로 임파선 체계에 의하여 일반적으로 조절되지 않습니다. 두번째는 임파선 부종(Lymphedema)으로 임파선 기능의 장애로 인하여 단백질이 풍부한 체액이 원활하게 순환되지 않아 피부와 피하조직에 침착 되는 상태입니다. 우리나라와는 달리 서양에서는 피부하에 지방질이 침착 되는 지방성 부종(lipedema/lipoedema)이 흔히 관찰되는데 흔히 양측성이며 발등은 침범되지 않는다는 점에서 임파선 부종과 구별됩니다. Kaposi-Stemmer’s 징후는 두번째 발가락의 근위를 꼬집었을 때 피부가 전혀 접히지 않는 경우에 임파선 부종을 진단하는 방법으로 알려져 있습니다.하지부종과 심장과는 어떤 연관이 있는지 심장은 가슴에서 피를 짜서 내보내 우리 몸 구석구석에 혈액을 공급해주는 가장 중요한 역할을 하는 장기 중 하나로 심장 기능이 저하되면 우리 몸 전체가 심각한 영향을 받게 됩니다. 심장의 수축 기능이 저하된 상태를 ‘심부전’이라고 부르는데, 하지부종도 심장 기능이 떨어졌을 때 나타나는 증상일 수 있다. 특히, 하지부종이 양쪽으로 발생한 경우라면 심장 수축 기능이 떨어져 있는지 확인이 필요합니다.심부전에 의한 하지부종이라면 대부분 숨이 찬 증상도 같이 동반하게 되는데, 활동량이 많지 않은 분들, 특히 노년층에서는 숨이 찬 증상을 잘 느끼지 못하는 경우가 있어 병원에 오기까지 오랜 시간이 걸리는 경우가 많고 다리가 부었다면 가볍게 생각할 것이 아니라 병원에 와서 전문의 진료를 보는 것이 중요합니다하지부종으로 인해 외래에 방문하는 환자 중에는 고혈압 약제로 많이 처방되고 있는 칼슘채널 차단제에 의해 부종이 생겨서 온 경우가 가장 많은데, 이 경우에는 약제를 변경하는 방법으로 해결할 수 있습니다. 심장 기능이나 신기능이 떨어져 있는 경우에는 그에 맞는 약물 치료와 더불어 환자가 저염식을 실천하는 것이 도움이 됩니다. 된장, 쌈장, 젓갈류를 줄이고 국이나 찌개는 건더기만 섭취하는 방법으로 식단을 유지하는 것이 좋습니다. 정맥기능 부전에 의한 하지부종의 경우 오래 서 있는 것과 열 노출을 피하고 적절한 체중을 유지하며, 신발 깔창과 압박 스타킹을 착용하고 쉴 때 다리를 올린 채 휴식을 취하는 것이 좋고 카프 레이즈 등의 종아리 근육 운동과 발목 움직임을 많이 할 수 있는 걷기나 달리기, 자전거 타기 운동을 하는 것이 도움이 됩니다. 하지부종 치료에는 어떠한 약물이 사용되며 임상으로 확인된 효과들은 ? 하지부종 치료에는 안탁스캡슐(성분명: Vitis vinifera leaf dry extract)이나 엔테론정(Vitis vinifera seed extract)같은 제품들이 주로 사용됩니다.안탁스캡슐은 하지부종, 하지중압감, 통증 등 만성정맥부전에 의한 증상 개선을 목적으로 사용되는 경구용 순환개선제로 free oxygen radical 및 trypsin 억제하여 내피세포를 보호하고 세포의 손상을 회복시키며 혈관벽을 구성하는 collagen, elastin 의 합성 촉진 및 분해를 억제하여 혈관벽 탄성을 증가시키는 효과가 있습니다.Vitis vinifera leaf extract의 임상시험 결과 발목 및 종아리둘레가 유의적으로 감소됐고 만성정맥질환의 주증상인 피로감, 긴장감, 따끔거림, 통증 등이 유의하게 감소시키는 것으로 확인되고 있습니다. 하지정맥류 초기단계 악화를 막아주며, 수술 전 후에 사용하여 빠른 회복을 돕고 재발을 방지하는 효과가 있으며 고함량제제로 정제수로만 추출하여 안전성을 높였으며 1일 1회 복용으로 복약 순응도를 높일 수 있습니다. 제품복용시 주의사항이나 부작용 발생시 대처법은 어떻게 되는지요, 안탁스캡슐은 혈관벽을 보호하고 혈관저항성을 증가시킴으로써 정맥순환장애를 치료하는 약입니다. 임신 가능성이 있는 여성은 의사의 지시에 따라 신중히 복용해야 하며 충분한 효과를 보기 위해서는 몇 주간 복용해야 합니다. 6주 이상 복용해도 증상이 나아지지 않는 경우 의사와 상의해야 합니다. 의사가 압박스타킹을 신거나 다리에 붕대를 감는 것, 찬물로 씻는 것을 지시한 경우, 이 약 복용과 상관없이 이를 지속합니다.생활습관 개선(굽 낮은 신발, 편안한 하의 등)과 적당한 운동을 병행합니다.이 약을 복용하는 동안 알레르기 반응(가려움, 두드러기, 피부 발진, 광과민성, 습진 등) 위통, 구역, 설사, 두통, 다리의 갑작스러운 통증, 지속적인 부종, 피부 변색, 온감 등의 증상이 나타날수 있는데 이때는 반드시 담당의사나 약사와 상의해야 합니다.간혹 복용을 잊은 경우 생각난 즉시 복용하되 다음 약 복용시간이 거의 가까운 경우 그 약은 생략하고 다음 약만 정해진 시간에 복용해야 합니다. 한번에 두 배 용량을 복용하지 않습니다. 강진모교수는 서울대 의대를 졸업했으며 동대학원에서 석박사 과정을 마쳤다. 현재 길병원 혈관외과에서 동맥질환, 정맥류, 심부정맥 혈전증, 임파부종, 중심정맥 접근수술, 투석접근수술, 신장이식 등의 환자진료와 수술을 담당하고 있다. 길병원 진료혁신부장과 총집중치료실장을 맡고 있으며 대한정맥학회 학술지 편집위원과 대한 혈관외과학회 간사로도 활동하고 있다.이종운 2025.05.07
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웰에이징[하지부종 한방요법] 하지부종, 몸 전체의 장부 기능과 균형 회복시켜야<필자 소개>유덕주 유덕경희한의원 원장은 경희대학교 한의과대학을 졸업한 뒤, 같은 대학교 대학원에서 한방재활의학을 전공, 학위를 취득했다. 경희대학교 한방병원 한방재활의학과 전공의 과정을 수료했으며 대한한방재활의학과학회 평생회원 및 정회원으로 활동하고 있다. 한방재활의학과 전문의이자 통증 및 재활의학분야에서 10년 이상의 경력을 가진 유덕주 원장은 현재 경기 안양시 소재 유덕경희한의원 대표원장으로 근무하고 있다. ■ 들어가는 글 현대인들에게 흔히 나타나는 증상 중 하나가 바로 ‘하지부종’, 즉 다리의 부종입니다. 특히 오랜 시간 앉아 있거나 서 있는 직업을 가진 분들에게 흔히 나타나며, 여성의 경우 생리 전후나 임신 중, 혹은 출산 후에도 자주 경험하게 됩니다. 다리의 부종은 보통 ‘양말 자국이 남는다’ 라던지, ‘다리가 무거워서 발을 떼기 어렵다’ 등의 증상으로 한의원에 내원하시게 되는데, 처음에는 괜찮아지겠지 하면서 방치하다가 그 원인이 해결이 되지 못해 붓기가 점점 심해지면서 생활의 지장을 초래하게 되는 단계에 이르러 오시는 경우가 많습니다.하지부종은 사실 현대인 뿐 아니라 예로부터도 수액대사의 이상으로 많이 발생했던 질환 중 하나입니다. 옛 고서 동의보감에서도 ‘잡병’편의 ‘부종’이라는 부분으로 따로 편성돼 있어 그만큼 비중 있게 다루는 질환이라고 생각할 수 있겠습니다.하지부종은 그 원인에 따라 한 쪽만 붓는 경우, 양 쪽이 붓는 경우, 눌렀을 때 누른 자국이 바로 회복되는 경우, 혹은 그대로 남는 경우 등 다양한 양상으로 나타나게 됩니다. 겉으로는 단순한 붓기로 보일 수 있더라도, 그 원인을 살펴보면 우리 몸의 전반적인 기능 이상을 암시하는 신호일 수 있습니다. 특히 생명과 연관된 심폐기능과도 연관될 수 있으니, 흉통이나 호흡곤란을 동반한 하지부종은 더욱 주의를 할 필요가 있습니다.■ 하지부종의 원인일반적으로 부종은 전신에 수분대사 장애가 생겨 체액이 피부와 조직 사이에 과도하게 정체되면서 나타나는 것으로 봅니다. 그 중에서도 특히, 하지부분의 체액은 중력을 거꾸로 거슬러 올라가야 하기 때문에 더욱 아래에 정체되기가 쉽습니다. 대표적인 하지부종의 원인은 다음과 같습니다.- 정맥순환장애 (정맥류, 만성정맥부전)다리의 혈액은 중력을 거슬러 심장으로 올라가야 하는데, 이 역할을 돕는 것이 정맥 내의 판막입니다. 이 판막이 약해지거나 손상되면 혈액이 역류하며 발목이나 종아리에 정체돼 부종이 생깁니다. 특히 펌프역할을 해줘야 하는 하지근육(종아리)이 제대로 수축과 이완을 하지 못하는 상태에서 많이 발생하며, 이 때문에 오래 서있는 직업군에서 특히 흔히 나타납니다.- 림프부종림프관의 손상이나 막힘으로 림프액이 원활하게 빠져나가지 못하면 단단하고 만성적인 부종이 발생합니다. 암 수술이나 방사선 치료 후에 종종 나타나며, 한쪽 다리에 국한된 경우가 많습니다.- 심부전·신부전·간경변 등 전신 질환심장이 혈액을 충분히 펌프질하지 못하거나, 신장이 수분을 잘 배출하지 못하거나, 간의 알부민 생성 기능이 저하되면 체내에 수분이 정체돼 하지에 부종이 나타납니다. 특히 호흡곤란증상과 동반된 갑작스러운 하지부종은 심장과 관련돼 응급한 상황일 수 있으니 빠른 시일 내 가까운 병원에 내원해 필요한 검진을 받을 수 있도록 합니다.- 약물에 의한 부작용고혈압 약물(칼슘 채널 차단제 등), 스테로이드, 여성호르몬(피임약 등) 등의 부작용으로도 하지부종이 생길 수 있습니다.한의학에서는 이러한 기능을 대표하는 장기에 배속시켜 표현하고 있습니다. 특히 비(脾), 폐(肺), 신(腎)의 문제로 많이 보고 있는데, 비는 수분을 소화 및 운반하는 역할, 폐는 수분을 대사하여 퍼트리는 역할, 신은 수분을 거르고 배설하는 역할을 담당한다고 해 이 기능 중 어느 한 곳이 고장나면 몸에 수분이 쌓여 부종이 됩니다. 특히 수분은 아래로 흐르는 성질을 가지고 있어 하지 쪽에 부종이 흔하게 발생합니다.또한 기혈의 정체로 인해 수분도 흐르지 못해 국소 부종이 나타날 수 있습니다. 위에서 설명한 순환장애와 비슷한 맥락으로 특히 스트레스나 운동 부족, 외상 등으로 인한 기혈 정체는 하지부종의 흔한 원인 중 하나입니다.또한 여름철이나 고온다습한 환경에서 체내에 습열이 침입하면, 열로 인해 수분이 정체돼 부종을 유발할 수 있습니다. 이 경우 다리가 붓고 무거우며, 피부에 열감이 있고 소변이 진한 경우가 많습니다.■ 한의학적인 예방과 관리법하지부종은 단순히 증상만을 완화하기보다, 그 근본 원인을 다스리는 것이 중요합니다. 다음과 같은 한의학적 관리법은 생활 속에서 실천할 수 있어 부종 예방에 도움이 됩니다.1. 식습관 개선비위(脾胃)를 튼튼히 하기 위해 따뜻하고 소화가 잘 되는 음식을 섭취하는 것이 중요합니다. 차가운 음식, 기름진 음식, 단 음식은 피하고, 옥수수수염차, 보리차, 율무차, 팥차 등 이뇨 작용이 있는 음료를 활용하면 부종 완화에 도움이 됩니다.2. 규칙적인 운동과 스트레칭가벼운 걷기, 스트레칭, 발끝 들기 등의 운동은 하체 혈액 순환을 도와 부종을 예방합니다. 특히 앉아서 일하는 분들은 매 시간마다 자리에서 일어나 간단한 스트레칭을 해주는 것이 좋습니다. 장시간 서있는 분들도 가만히 서있기 보다는 일정 시간에 한 번 씩은 다리근육을 써서 움직여 수축이완 시켜줌으로써 다리에 몰린 체액을 위로 올려 보낼 수 있도록 해주는 것이 좋습니다.3. 족욕과 온찜질저녁마다 따뜻한 물에 족욕을 하거나, 무릎 아래 온찜질을 통해 기혈순환을 도울 수 있습니다. 혈관을 확장시켜 정체된 수분을 배출하는 데 유익합니다.4. 다리 올리기 및 압박스타킹 착용다리가 잘 붓는 분이라면, 휴식 시 다리를 심장보다 높게 유지해 체내 수분이 다시 정상적인 흐름으로 귀환할 수 있도록 도와줍니다. 또한 하지의 근육이 제대로 수축 하지 못해 발생하는 하지부종 시에는 압박스타킹을 착용해 정맥혈의 정체를 막고 혈액순환을 개선시켜 줍니다. ■ 한의학적 치료법1. 동의보감의 치료법 및 체질별 한약치료동의보감에서 부종의 치료법은 “發微汗 利小便”, 혹은 “補中行濕 利小便”이라 해 땀을 내거나, 소변을 통해 몸 안의 과도한 체액을 빠져나가게 하고 기혈순환을 촉진시키는 방법을 사용합니다.개인의 체질과 원인에 맞는 한약 복용은 근본적인 기능 개선에 도움이 되며, 장기가 허약한 경우 이를 보강해주는 약재를 활용할 수 있습니다. 일반적으로 체질에 따라 약해지기 쉬운 장기가 다르기 때문에 체질을 참고해 한의사의 처방을 통한 맞춤한약 복용은 하지부종에 큰 도움이 될 수 있습니다. 일반적인 체질에 따른 한약치료 방향은 다음과 같습니다.태음인은 가장 하지부종이 잘 생기는 체질로, 체격이 크고 땀이 많으며 대체로 느긋한 성격입니다. 태음인은 폐가 약해 체내 수분과 점액이 잘 정체되며, 특히 비만하거나 활동량이 적을 때 쉽게 부종이 생깁니다. 보통 땀을 내주되 기력이 너무 빠지지 않게 조절하는 것이 좋습니다. 이뇨 및 습담 제거를 위한 의이인, 마황 등을 활용 할 수 있습니다.소양인은 상체로 기운이 몰리는 체질이라 하체가 상대적으로 약해지기 쉽습니다. 특히 신 기능이 약해 수분 배출이 원활하지 않아 하체 부종이 생기기 쉽습니다. 또한 스트레스와 과로 등으로 부종이 심해질 수 있습니다. 한약은 신 기능을 도와주는 복령, 택사 등을 사용합니다.소음인은 마른 체형이 많고 위장이 예민한 편으로, 음식 소화 흡수가 약합니다. 이에 쉽게 수분이 체내에 정체되거나, 비장의 기운이 약해 수습을 제대로 운화하지 못해 부종이 생기곤 합니다. 특히 식욕이 없거나 스트레스를 받으면 장 기능이 더 나빠지면서 붓는 경우가 많습니다. 보통 말린 생강, 계지처럼 위장을 덥혀주거나 사지 말단으로 순환을 도와주는 약재를 활용합니다.2. 침(약침)치료 및 응용 가능한 혈자리침과 약침치료는 수분대사와 기혈순환을 촉진시켜 빠른 증상 완화에 효과적입니다. 특히 하지근육의 피로 등으로 기능이 저하돼 있을 때, 침, 약침, 뜸 치료를 통한 근육기능회복은 효과적일 수 있습니다. 또한 근육의 긴장 및 부종으로 인한 혈류 및 림프순환이 막히기 쉬운 혈자리에 침을 놓음으로서 순환을 증대시켜 하지부종을 완화시키는 효과도 있습니다. 보통은 다음과 같은 혈자리를 많이 응용하고, 종종 지압 등으로 눌러주시면 좋습니다.대표적으로는 승산(承山)혈, 위중(委中)혈, 족삼리(足三里)혈, 태백(太白)혈이 있습니다. ■ 마무리하며하지부종은 겉으로 드러나는 증상이지만, 그 이면에는 장부 기능의 허약이나 순환 장애 등이 자리잡고 있는 경우가 많습니다. 그리고 하지에 국한돼 나타나는 증상이지만, 몸 전체의 상태가 집약돼있다고 볼 수 있을 만큼 여러 장부가 관여돼 있습니다. 따라서 단순히 다리만을 보고 붓기를 가라앉히는 것이 아닌, 몸 전체를 보는 한의학적인 관점이 보다 도움이 될 수 있는 질환입니다. 몸 전체의 장부의 기능과 균형을 회복시키는 근본치료를 진행하면서 더해 개인의 체질과 상태에 맞춰 맞춤형 치료를 할 수 있다는 장점이 있으니, 평소 위에서 알려드린 올바른 생활습관과 더불어 한의학적 관리로 건강한 하체와 삶의 활력을 되찾아 보시기 바랍니다.전하연 2025.05.07
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웰에이징[비만] 고용량 경구용 Semaglutide / Tirzepatide 출현…비만 치료제 획기적 발전 가능해져비만은 21세기의 대표적인 만성질환으로 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 심혈관질환, 골관절염, 위식도역류질환, 폐쇄성 수면무호흡증 및 일부 암을 포함한 다양한 질환의 주요 위험인자로 알려져 있다. 또한 최근엔 우울증, 체중 낙인과 같은 심리사회적 측면에서 그 중요성이 강조되고 있다. 최근 10년간 비만 및 복부비만의 유병률은 꾸준히 증가하여 2019년 국내 성인 인구의 약 30~40%가 비만 범주에 해당하는 것으로 보고되었다. 또한 전 세계적으로 2030년경에는 성인 인구의 절반 정도가 비만 상태에 이를 것이라는 예측도 제기되고 있다.이러한 비만은 유전적, 생리적, 행동적, 사회문화적, 환경적 요인 등 다면적인 원인들이 복합적으로 작용하여 진행되는 특징을 가진다. 이에 따라 비만 환자에서 적절한 체중 감량 및 이와 동반된 질환 위험도 감소를 위해서는 식사, 운동, 행동요법을 통한 생활습관 교정뿐 아니라 필요 시 약물치료 및 수술적 치료를 포함하는 포괄적이며 통합적인 관리 전략이 필요하다.초기 체중의 약 5~10% 정도의 감량만으로도 심혈관 위험인자(예: 혈당조절, 혈압, 지질수치)가 개선되고 건강 관련 삶의 질 향상 및 의료비 절감 효과가 있음이 입증되었다. 또한 10~15% 이상의 체중감량은 다양한 만성대사질환의 개선과 관해 및 사망률 감소에 기여할 수 있다. 1. 비만 약물치료의 원칙 대한비만학회에서 권고하는 약물치료 지침은 다음과 같이 요약할 수 있다. 첫째, 비만 치료의 기본은 식사요법, 운동요법, 행동요법이며, 약물치료는 이러한 비약물치료를 기반으로 부가적으로 활용하는 것을 권장한다. 둘째, 비약물치료를 통해 체중감량에 실패한 경우, 특히 체질량지수(BMI) 25 kg/m² 이상인 환자에서 약물치료를 고려할 수 있다. 셋째, 장기적인 체중 관리 목표 달성을 위해서는 대규모 임상연구에 근거해 장기 사용 승인을 받은 약물 사용이 권장된다. 넷째, 약물을 시작한 후 3개월 내에 체중의 5% 이상 감량이 이루어지지 않으면 약제 변경 또는 중단을 고려한다.일반적으로 체중의 5~10% 정도를 감량하면 심혈관계 위험인자 개선과 당뇨병 발생 위험 감소에 도움이 되므로 비만 치료의 목표로 체중 10% 감량 및 유지가 제시된다. 그러나 실제 임상 현장에서 생활습관 교정만으로 장기간 의미 있는 체중 감소를 유지하기는 어렵다. 체중 감소 시 렙틴(leptin) 감소, 그렐린(ghrelin) 증가, 기초대사량 감소 등 생리학적 변화가 이전 체중으로 되돌아가려는 경향(요요현상)을 유발하기 때문이다. 이로 인해 감량 후 1년 내 약 1/3~2/3, 5년 내 95% 이상 체중이 재증가하는 것이 관찰된다. 따라서 3~6개월간 비약물요법을 실시한 후에도 초기 체중 대비 5% 이상 감량에 실패한다면 생활습관 개선과 함께 약물치료를 적극적으로 고려할 수 있다.약물치료를 시작하기 전에는 환자의 비만도, 2차적 원인, 동반질환 등을 평가하고 적절한 치료 목표를 설정해야 한다. 치료 시 의사와 환자는 약물치료의 잠재적 부작용 및 체중감소 효과, 동반질환 및 삶의 질 개선 여부에 대해 충분히 인지하고 논의해야 한다. 또한 위에서 언급한 바와 같이 약물치료 후 3개월 내에 의미 있는(5% 이상) 체중감량이 없을 경우, 다른 치료 전략을 검토하는 것이 바람직하다. 비만 약물치료 적응증과 관련하여 미국국립보건원(NIH)은 BMI 30 kg/m² 이상인 경우나, BMI 27 kg/m² 이상이면서 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 또는 수면무호흡증과 같은 심혈관계 고위험 상태를 동반하는 경우 약물치료를 권고한다. 아시아-태평양 지역 지침에서는 BMI 25 kg/m² 이상이거나, 23 kg/m² 이상이면서 유사한 심혈관계 고위험 인자가 있으면 약물치료를 고려할 수 있다고 제안한다. 국내에서는 BMI 25 kg/m² 이상이면서 비약물치료 실패 시 약물치료를 고려하나, 이러한 국내 권고사항은 미국 기준과 상이한 점이 있어 약물 허가 범위를 벗어나는 경우 환자와 충분히 상의하고 이익과 위험을 설명한 후 동의를 구해야 한다.비만 약물치료의 효과는 대개 위약 대비 5% 이상의 통계적으로 유의한 체중 감소와 함께 혈당 조절, 혈압, 지질 개선 등의 동반질환 측면 개선, 그리고 치료 1년 후 35% 이상의 환자에서 5% 이상 체중 감소 달성이 이루어지는지를 기준으로 판단한다. 최근에는 2세대 비만치료제들이 개발되어, 1년 후 50% 이상의 환자에서 15% 이상 체중 감소를 달성하는 등 더욱 우수한 성과를 보이고 있다. 2. 현재 승인된 비만 치료제 1) 펜터민/토피라메이트 (Phentermine/topiramate, 상품명 큐시미아 Qsymia) 큐시미아(Qsymia)는 기존의 단기 식욕 억제제인 펜터민과 신경치료제인 토피라메이트 지속형 복합제로, 기존의 두 약제가 사용되던 용량보다 저용량으로 병합하면서 부작용은 줄이고 상승 효과를 통해 체중 감소 효과를 높이고자 하는 원칙에 의해 개발된 약제이다. 펜터민은 시상하부에서 노르에피네프린(norepinephrine)의 방출을 증가시키고 시상하부 핵에서의 흡수를 감소시켜 식욕을 억제하고, 아드레날린 증가를 통해 에너지 소비량을 일부 증가시키는 기전을 통해 체중 감소를 유도하는 약제이고, 토피라메이트는 간질 치료 및 편두통의 예방에 사용되는 약물로 체중감량 기전은 명확하지 않지만 포만감증가, 에너지소비량 증가, 열량섭취감소, 미각 이상을 일으켜 체중 감소를 유도하는 것으로 밝혀져 있다. 큐시미아는 각각 다음과 같은 4가지 용량으로 제공된다: 일일 3.75/23 mg (초기 용량), 7.5/46 mg(최저 치료 용량), 11.25/69 mg 또는 15/92 mg (최대 치료 용량). 2) 날트렉손/뷰프로피온 (Naltrexone ER/bupropion ER, 상품명 콘트라브 Contrave®)콘트라브(Contrave®)는 뷰프로피온 90mg과 날트렉손 8mg으로 이루어진 복합 제제이다. 뷰프로피온은 시상하부에서 멜라노코틴 (melanocortin) 경로의 활성화를 촉진하는 도파민과 노르에피네프린의 재흡수를 억제하고, 날트렉손은 아편유사제 수용체 길항제로서 뷰프로피온에 의해 활성화된 식욕 억제 시상하부 뉴런에서 뮤-오피오이드(mu-opioid) 수용체의 자가 억제 피드백 루프를 감소시켜 뷰프로피온의 체중 감소 효과가 유지될 수 있도록 한다. 권장되는 초기 용량은 1일 1정이며 1일 2회 2정 용량에 도달할 때까지 매주 1정씩 증량한다 (1일 최대 용량: 날트렉손: 32 mg, 뷰프로피온: 360 mg, 투여량: 제 1주 : 오전 1정, 제 2주 : 오전 1정, 오후 1정, 제 3주 : 오전 2정, 오후 1정, 제 4주 및 이후 : 오전 2정, 오후 2정) 3) 리라글루타이드 (Liraglutide, 상품명 삭센다 Saxenda®)삭센다(Saxenda®) 3.0 mg 은 성인 비만 치료를 목적으로 2014년 12월에 FDA의 승인을 받았으며 최근 12세~18세 청소년에서도 그 효능이 입증되었다[31]. 리라글루타이드는 Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) 수용체를 활성화시키는 GLP-1 유사체로, GLP-1과 97%의 동일성을 보이며 체내에서 장시간 작용하는 것이 특징이다[32]. 말초 부위 피하주사를 통해 체내로 투여된 후 혈관-뇌 장벽을 통과하여 궁상핵을 비롯한 시상하부의 여러 부위에 작용하게 되는데 식욕을 억제하는 프로오피오멜라노코틴/코케인암페타민조절전사물 (pro-opiomelanocortin/cocaine-and-amphetamine-regulated transcript, POMC/CART) 뉴런을 직접적으로 자극하고 GABA 신경물질 전달을 통해 식욕을 촉진하는 신경펩타이드Y/아구티관련단백질 (neuropeptide- Y/agouti-related protein, NPY/AgRP) 뉴런을 간접적으로 억제하는 역할을 함으로써 식욕을 감소시켜 체중 감소 효과를 보이게 된다. 당뇨병이 없는 비만 환자를 대상으로 한 5주간의 초기 임상 연구에서 Saxenda® 3.0 mg/d 투여는 음식 섭취, 공복감 및 위 배출 지연을 억제하는 것으로 확인된 바 있다. 3 새로운 비만 치료제 1) 세마글루타이드 (Semaglutide)세마글루타이드 (Semaglutide 2.4mg, Wegovy®)는 비만 또는 과체중 성인의 비만 치료제로 2021년 6월 FDA의 승인을 받았다. 세마글루타이드는 GLP-1과 94%의 구조적 상동성을 갖는 GLP-1 유사체로 주 1회 피하주사로 투여한다. 약제 시작 용량은 주 1회 0.25 mg이며, 4주 간격으로 증량하여 주 1회 0.5 mg, 1.0 mg, 1.7 mg 및 최대 2.4 mg의 용량으로 투여하게 된다. 3상 임상시험 STEP (Semaglutide Treatment Effect in People with obesity) 프로그램이 당뇨병, 비만 및 다양한 대사질환 환자를 대상으로 진행되었다. STEP 1은 비만 및 과체중인 총 1961명의 참가자를 대상으로 수행되었으며, 연구대상자는 각각 Wegovy® 2.4 mg 치료군과 위약군으로 2:1 무작위 배정되었다. 68주 후, Wegovy® 2.4 mg 치료군은 기준에 비해 평균 체중 감소율이 14.9%, 위약군 대비 12.4 % 감소되는 결과가 확인되었고, Wegovy® 2.4 mg 치료군 중 86%가 기준 체중의 최소 5% 감량을 달성하였으며, 69%는 10% 이상 감량 되었다. STEP 2는 1210명의 2형 당뇨병을 동반한 비만 또는 과체중 환자를 대상으로 수행되었으며 위약군과 비교하여 평균 6.2%의 체중 감량을 보였고, 약제 투여군의 68.8%가 5% 이상의 체중 감량에 성공하였다 (대조군: 28.5%). 당화혈색소 수치는 Wegovy® 2.4 mg과 1.0 mg 치료군에서 각각 1.6%, 1.5% 감소하였고, 위약군에서 0.4% 감소된 것으로 확인되었다. 당화혈색소 7.0% 미만에 도달한 비율은 Wegovy® 2.4 mg과 1.0 mg 치료군에서 78.5%, 72.3% 였고, 위약군에서는 26.5%으로 확인되었다. STEP 임상연구에서 확인된 세마글루타이드의 가장 흔한 부작용은 메스꺼움, 설사, 구토 및 변비이다. 2형 당뇨병 환자 중 세마글루타이드 치료군의 6.2%, 위약군의 2.5%에서 저혈당이 발생하였다. 이 외에 STEP teens를 포함한 8개의 STEP연구결과가 발표되었으다. 최근 2건의 연구 결과에 따르면, FDA 승인 장기비만치료제들이 임상시험에서 체중감량을 통해 심혈관계 위험인자를 개선하는 것으로 알려져 있으나, 그중 세마글루타이드는 심혈관계 결과 개선에도 도움을 주는 것으로 나타났다. STEP-HFpEF 연구에서는 박출률 보존 심부전 환자 529명을 대상으로 한 임상시험에서, 세마글루타이드 2.4mg 투여군은 위약군 대비 유의하게 더 큰 체중감량(13.3% vs. 2.6%)을 보였으며, 심부전 복합점수 개선, 6분 보행거리 향상, 심부전으로 인한 입원을 포함한 복합종결점 발생률 감소 등의 유익한 결과를 보였다.또한 SELECT 연구(참가자 17,604명)에서는 확립된 심혈관질환을 가진 환자들을 대상으로 세마글루타이드 2.4mg 투여군이 위약군 대비 더 큰 체중감량(9.4% vs. 0.9%)을 달성하였으며, 사망 또는 비치명적 심근경색/뇌졸중을 포함하는 복합 심혈관 사건 발생률을 6.5%로 낮춰(위약군 8.0%) 심혈관질환 위험 감소 효과를 확인하였다. 2) TirzepatideTirzepatide는 대표적인 트윈크레틴(twincretin)으로 GLP-1과 GIP(glucose-dependent insulinotropic polypeptide) 수용체에 작용하는 이중 작용제(dual agonist)이다. GIP의 경우 과거 체중 증가 가능성으로 비만약물치료로서의 개발 가능성이 낮았으나, Tirzepatide의 체중감소효과를 통해, GLP-1과 GIP수용체 이중작용제의 GIP역할이 다시 주목받고 있다. 여러가지 관련 기전이 보고되고 있으며, 최근의 가설에 따르면 GIP는 뇌에 독립적인 수용체를 통해 식욕억제를 유도하고, GLP-1작용에 의한 위장관계 부작용을 줄여주며, GLP-1 수용체가 탈감작되는것을 억제하여 biased GLP-1 수용체 작용제로도 인식되고 있다. 최근 1상 및 2상 연구에서 tirzepatide는 주1회 최대 15 mg 용량에서 2형 당뇨병 환자의 당화혈색소를 최대 2.4%, 체중을 최대 11.3kg 감소시켰다. 당뇨병 환자 대상의 tirzepatide의 효능은 SURPASS 연구를 통해 보고되고 있다. SURPASS-1은 단일 요법으로 tirzepatide을 평가하는 이중 맹검 위약 대조 시험으로, 총 40주간 478명의 환자가 위약 및 5 mg, 10 mg, 15 mg 용량의 tirzepatide 치료군에 1:1:1:1로 무작위 배정되었다. 당화혈색소의 위약 보정 감소 값은 tirzepatide 5 mg, 10 mg, 15 mg 치료군에서 각각 1.91%, 1.93%, 2.11%로 나타났다. Tirzepatide 치료군의 87~92%는 당화혈색소 7.0% 미만의 조절 목표에 도달하였다. 또한, tirzepatide 치료군에서는 7.0~9.5 kg의 용량 의존적인 유의한 체중 감량이 확인되었다. 양군에서 유사한 빈도의 위장관계 부작용이 관찰되었고, 이러한 부작용은 대부분 일시적이었으며 용량 증량 단계에서 발생하였다. 요약하자면 이중 GIP 및 GLP1 작용제는 GLP1 유사체와 비교하여 당화혈색소 및 체중 감량에 우월성을 보였을 뿐 아니라 치료 중단 비율도 낮게 나타났다. SURMOUNT-1 연구는 비만 환자 대상으로 시행된 3상 임상연구로, 연구대상자들은 tirzepatide 5 mg, 10 mg , 15 mg 또는 위약군으로 1:1:1:1 비율로 무작위로 배정되었으며, 72주 동안 시행되었다, tirzepatide 는 매주 2.5 mg으로 시작하여 4주마다 2.5 mg씩 증량하였으며, 기준 시점에서 평균 체중은 104.8 kg, 평균 BMI는 38.0이었고 참가자의 94.5%는 BMI가 30 이상이었다. 72주차에서의 평균 체중변화율은 tirzepatide 5-mg 투여군에서 −15.0%, 10-mg 투여군에서 −19.5%, 15-mg 투여군에서 −20.9% 그리고 위약군에서는 −3.1%로 유의한 차이를 보였다. 체중 감소율이 5% 이상인 참가자의 비율은 tirzepatide 5 mg, 10 mg, 15 mg 복용에서 각각 85%, 89%, 91%이었고, 위약군에서는 35%였다. tirzepatide 10-mg 투여군과 15-mg 투여군의 참가자 중 50%와 57%는 체중 감소율이 20% 이상이었다. tirzepatide 의 경우에도 가장 흔한 부작용은 위장관계 증상이었으며 대부분은 경증에서 중등도 수준이었으며 초기 용량 증량 단계에서 발생 후 호전 추세를 보였다. 부작용으로 인한 치료 중단은 tirzepatide 5-mg, 10-mg, 15-mg 복용 및 위약군 참가자에서 각각 4.3%, 7.1%, 6.2% 및 2.6%로 확인되었다. SURMOUNT-2는 비만 또는 과체중 및 2형 당뇨병을 가진 938명의 성인 참가자를 대상으로 수행되었으며, 연구 참가자들의 평균 기준 체중은 100.7 kg이었고 초기 당화혈색소는 8.0%였다. Tirzepatide 투여군에서 위약군과 비교하여 10 mg에서 평균 13.4%, 15 mg투여군에서 15.7%의 체중 감소 효과가 확인되었으며, tirzepatide 투여군 중 81.6% (10 mg) 및 86.4% (15 mg)에서 최소 5%의 체중 감소가 확인되었다. 또한, tirzepatide 는 당화혈색소 감소 및 기타 심혈관대사 위험인자의 유의한 개선 효과를 보였다. tirzepatide 투여군 중 41.4% (10 mg) 및 51.8% (15 mg)가 위야군 중 2.6%와 비교하여 최소 15%의 체중 감소를 달성하였다. 2형 당뇨병 환자 대상의 SURPASS 시험과 유사한 수준에서 유의한 당화혈색소 감소가 확인되었다. 3) Retatrutide최근 주목할 부분은 글루카곤의 체중 감소 효과로, 글루카곤은 지방분해(lipolysis), 열 생성(thermogenic)과 생리학적 기전을 통해 에너지 대사를 증가시켜 비만 환자에서 체중감소를 유도할 수 있는 것으로 밝혀지고 있다. 이와 같이 글루카곤은 대사 질환 분야에서 혈당증가 유도 및 에너지 대사 증가에 따른 체중감소 효과와 같은 상반된 생리적 반응의 특징으로 두가지 얼굴을 가진 호르몬으로 여겨지고 있다. 이와 같은 특징으로 임상 상황에 따라 글루카곤을 억제 또는 활성화시키는 치료 전략이 활발히 연구되고 있다.Retatrutide는 fatty diacid moiety에 결합된 단일 펩티드이며, Triple-agonist로 세가지 GIP, GLP-1 및 Glucagon (GCG) 수용체 작용제로 작용한다. 내재성 수용체 리간드와 비교하면, retatrutide는 GCG 및 GLP-1 수용체 보다 GIP 수용체에 보다 강력하게 작용하게 된다. 세가지 수용체에 대한 작용을 통해 글루카곤에 의한 당신생(gluconeogenesis)는 GLP-1/GIP에 의해 억제되고, 글루카곤에 의한 에너지 소비량을 증가시켜, GLP-1/GIP에 의한 식욕억제 효과에 추가적으로 체중감소 효과를 유도하는 것으로 상호보완적인 관련 기전이 보고되고 있다. Retatrutide의 약동학은 용량 비례적이며, 반감기는 약 6일로 주1회 투여가 가능하게 된다. 2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 1b상 임상시험에서 retatrutide 투여는 12주 후 최대 용량(12mg)군에서 위약 대비 평균 8.96kg, 약 10%의 체중 감소 효과를 보였다. 비만한 참가자들을 대상으로 수행된 연구에서, 24주 후 retatrutide 치료군에서 평균 체중 변화율은 1mg 군에서 -7.2%, 4mg 군에서 -12.9%, 8mg 군에서 -17.3%, 12mg 군에서 -17.5%로 위약군에서의 1.6% 감소와 비교하여 유의한 체중감소 효과를 보였다. 48주 후, retatrutide 4mg투여군에서 92%, 75%, 60%가 각각 5% 이상, 10% 이상, 15% 이상의 체중 감소를 보였으며; 8mg을 투여한 경우 100%, 91%, 75%; 12mg투여군에서는 100%, 93%, 83%; 위약군에서는 27%, 9%, 2%에서 각각 5% 이상, 10% 이상, 15% 이상의 체중 감소를 보였다. Retatrutide 군에서 가장 흔한 부작용은 위장관계 증상이었으며, 용량 의존적이었으며 대부분 경도에서 중등도의 심각도를 보였다. 특이적으로, 24주에 최고치에 달한 용량 의존적인 심박수 증가는 그 후 감소하였다. 이와 같은 심박수 증가는 글루카곤 작용에 의한 교감신경계 활성에 따른 것으로 예상되고 있다. 4) 경구용 GLP-1 수용체 작용제 GLP-1 치료에서 중요한 발전은 흡수 증진제 SNAC(sodium N-(8-[2-hydroxybenzoyl] amino) caprylate)를 결합한 경구용 semaglutide의 개발이라고 할 수 있겠다. 경구용 semaglutide는 미국 식품의약국(FDA)이 승인한 최초의 비주사형 GLP-1 수용체 작용제 제형이다. 경구 투여는 일반적으로 다른 약물 전달 경로보다 약물 복용의 편리성과 복용 순응도 향상 측면에서 여러 이점을 제공할 수 있으나, 위장관의 물리적 장벽과 산성 microenvironment로 인한 효율적인 흡수 부족, 프로테아제(protease)에 의한 분해 및 간의 first-pass metabolism 등 여러 요인에 의해 영향을 받게 된다. 이러한 제한점을 경구용 semaglutide의 경우 SNAC과 공동 제형화되어 위 점막을 통한 위장관 세포 간의 흡수를 촉진한다. 이는 증가된 lipophilicity와 semaglutide를 투과성이 높은 단량체 형태로 변환, pH의 국소 상승 및 그에 따른 펩신 억제 효과 등 다양한 기전을 통해 설명된다. 경구용 semaglutide의 생체이용율(bioavailability)는 SNAC 300mg과 공동 제형화되었을 때 0.4%-1.0%에 달한다. 최근 메타분석에 따르면, 경구용 semaglutide (14mg 1일 1회)는 위약 대비 유의한 체중 감량 효과를 보였다(–2.99kg). 이러한 체중 감량 효과는 주 1회 피하 semaglutide 주사 요법에 의한 체중감소(–4.11kg)보다는 약간 열등한 것으로 나타났고, 주요 심혈관 사건 관련해서는 PIONEER 6 연구를 통해 비열등성을 입증하였다. 기존의 주사형 GLP-1 수용체 작용제와 유사하게, 경구용 semaglutide 치료에서도 가장 빈도가 높은 부작용은 오심과 구토 증상이었다. 경구용 semaglutide 제형, Rybelsus의 경우 미국 FDA에서 2형 당뇨병 환자를 치료하기 위해 최대 일일 14mg의 용량으로 승인된 바 있다. 그러나 경구용 제제의 경우 아직까지 비만 치료제로는 승인되지 못한 상태이다. 최근 OASIS 1과 PIONEER PLUS 연구를 통해, 2형 당뇨병과 비만 환자를 대상으로 한 고용량경구용 semaglutide의 임상적 효능과 안정성을 확인한 3상 임상 연구 결과가 발표되었다. PIONEER PLUS 연구대상자의 선정 조건은 당화혈색소가 8.0%-10.5%이고, BMI가 25 kg/m2 이상인 경우로, 성인 총 1600명을 대상으로 기존 복용 중인 경구 혈당강하제에 추가로 경구용 semaglutide 14mg, 25mg, 또는 50mg을 투여하도록 무작위 배정하였다. 인슐린을 사용한 환자는 제외되었다. 52주 후, 세 군의 당화혈색소 평균 변화는 각각 -1.5%, -1.8%, -2.0%였다; 체중의 평균 백분율 변화는 각각 -4.7%, -7.3%, -8.5%로 확인되었다.OASIS 1 연구는 당뇨병이 없는 비만 환자만을 대상으로 하였다. 연구대상자의 선정조건은 BMI가 30 kg/m2이상이거나 BMI 27 kg/m2이상이면서 당뇨병 이외의 비만 관련 합병증이 있는 경우이며, 총 600명의 대상자를 생활습관 중재에 추가로 경구용 semaglutide(50mg/일까지 증량) 또는 위약을 투여하도록 무작위 배정했다. 기초 검사 시 평균 BMI는 38 kg/m2였다. 68주 후, semaglutide와 위약의 체중 평균 변화는 각각 -15%와 -2%였다; 위약을 복용한 환자의 6%에 비해 semaglutide를 복용한 환자의 54%가 연구 종료 시점에서 15% 이상의 체중감소를 보였다. 두 연구 모두에서 가장 빈번한 부작용은 용량 증가 중 발생하는 경증-중등도 범위의 오심, 구토, 설사 증상이었고 대상자들의 약물 순응도는 저용량과 유사한 범위에서 비교적 잘 유지되어 2형 당뇨병과 비만 환자들에게서 향후 더욱 효과적일 것으로 기대된다. 그러나 경구용 semaglutide의 투여 요법은 위의 음식과 수분에 의해 약물 흡수가 크게 영향을 받기 때문에 복용상의 제한적인 부분이 있어, 실제 투여시에는 오전 금식상태에서 규정된 양의 물과 함께 최소 아침 식사 및 다른 약물 복용 30분 전에 복용해야 한다. 이러한 점에서, GLP-1 수용체와 상호작용하는 non-peptide, small molecule 치료제의 경우 일반적으로 프로테아제가 풍부한 위장관에서 쉽게 분해되지 않기 때문에 대안적인 접근 방법이 될 수 있다. 이전에는 효과적인 리간드가 GLP-1 수용체의 두 개 이상의 부위 사이에 최소 거리를 유지해야 한다는 가정 하에 이러한 분자의 개발이 불가능하다고 생각되었지만, 최근 GLP-1 수용체 작용제로서 non-peptide, small molecule 치료제들이 개발되고 있어 크게 주목받고 있다. 최근 임상 개발에 성공한 non-peptide, small molecule 치료제 중 LY3502790과 PF-06882961은 Trp33ECD를 가진 GLP-1 수용체에서만 표준 G 단백질 신호 전달 활성을 활성화하게된다. LY3502790은 orforglipron으로 명명되며, 2상 임상 연구를 통해 유의한 혈당감소와 체중감량의 효과가 입증되어 매우 고무적이라고 할 수 있겠다. Orforglipron 치료 26주 시기에 위약군의 -2.0%에 비해 -8.6%에서 -12.6%의 평균 체중 감량 효과를 보였다. 36주차에 orforglipron의 평균 체중 변화는 -9.4%에서 -14.7% 범위였으며, 위약군은 -2.3%의 평균 변화를 보였다. Orforglipron 연구대상자의 46-75%에서 최소 10%의 체중 감량 효과가 확인되었다.2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 연구에서는, 26주 시점에서 orforglipron의 최고 용량(45mg/일)r군에서 당화혈색소는 위약 대비 1.67% 감소하였으며, 백분율 체중 변화는 -7.4%였다. 혈당 조절 개선 및 체중 감소 측면에서 orforglipron(12mg 이상)은 기존 GLP-1 수용체 작용제인 dulaglutide(1·5mg/주)보다 더 효과적이었다. 부작용 관련하여, 최고 효과 용량(45mg)에서 오심 증상은 dulaglutide 치료에 비해 1.4배 더 높았으며(25% vs 18%), 구토는 2.7배 더 높았고(22% vs 8%), 설사는 2.3배 더 높게 확인되었다. 또한, 고용량 dulaglutide (3.0mg)과 유사한 효능을 보이는 orforglipron의 용량에서는 관련 부작용이 1.3-1.8배 더 높은 빈도로 확인되었다.이러한 orforglipron은 특히 경구용 semaglutide의 제한점인 음식-약물 상호작용 및 낮은 경구 생체이용률의 문제를 해결할 수 있을 것으로 기대된다. 또한 orforglipron은 비펩타이드 분자로, 사용 및 제조 공정을 단순화할 수 있어, 약제 비용 역시 기존의 GLP-1 수용체 작용제보다 매우 저렴할 것으로 예상된다. 결론적으로, GLP-1 수용체 작용제의 확립된 임상적 유용성을 바탕으로, 비주사 경구용 제형의 GLP-1 수용체 작용제를 개발하기 위한 상당한 노력이 최근 관심을 끌고 있다. 이러한 점에서 경구 흡수 가능한 펩티드 및 비펩티드 작용제를 응용한 새로운 GLP-1 수용체 작용제는 비만 및 대사질환 치료의 새로운 시대를 열고 있다고 할 수 있겠다. 특히, 고용량의 경구용 semaglutide와 orforglipron의 출현은 향후 비만 치료 분야에서 유망한 발전이 기대된다. 4 비만약제 선택시 고려 사항 비만약제 선택 시 임상가는 약제의 체중감량 효과, 비용, 기존 동반질환의 개선 정도 및 약물이 제공하는 추가적인 비체중감량 효과를 종합적으로 고려해야 한다. 예를 들어 15% 이상의 체중감량이 요구되는 환자에게는 semaglutide나 tirzepatide와 같은 고효능 약제가 이상적이나 보험 보장 문제 및 높은 비용으로 인해 상대적으로 저렴한 약제를 먼저 사용하게 되는 경우가 많다. 현재 비만약제 간 직접 비교연구가 부족하여, 효과성에 대한 판단은 주로 해당 약제를 단독으로 평가한 무작위대조군연구 결과에 근거한다.비만치료제 보험 적용은 여전히 제약이 많으며 치료 효과가 미미할 경우 조기 중단이나 약제 변경을 고려해야 한다. 일반적으로 경구용 약제의 경우, 12주 내 초기가중치의 최소 5% 감량 실패 시 약제 중단 또는 변경을 권고한다(단, phentermine–topiramate의 경우 12주 시점에서 3% 미만 감량 시 용량 증량을 고려한 후에도 효과가 불충분하면 중단). liraglutide의 경우, 16주 시점에서 최소 4%의 체중감량이 없으면 치료 중단을 추천한다. semaglutide나 tirzepatide에 대한 공식적인 중단 기준은 없으나, 용량 상향 조절에 최소 4개월 이상이 필요하므로, 실제 효과평가는 보통 4~6개월 경과 후에 이루어진다. 5 결론 비만은 2형당뇨병, 심혈관질환을 포함한 다양한 대사성 질환의 주요 위험인자이다. 전통적인 식이요법과 운동만으로는 체중감량과 장기적인 체중유지가 어려운 경우가 많아 분자생물학적 기전에 기반한 새로운 치료전략 개발의 필요성이 대두되고 있다.이러한 배경에서 최근 비만 치료 분야는 획기적인 진전을 이루고 있다. 특히 GLP-1 수용체 작용제인 세마글루타이드와 GLP-1/GIP 이중 작용제인 티르제파타이드의 개발은 주목할 만한 성과이다. 이들 약제는 체내 인크레틴 호르몬의 작용을 모방하여 에너지 대사와 식욕을 조절하는데, G-단백질 결합 수용체를 통해 작용하는 GLP-1, GIP, 글루카곤과 같은 호르몬들의 신호전달 경로를 표적으로 한다.더 나아가 GLP-1–글루카곤 이중 작용제나 GIP–GLP-1–글루카곤 삼중 작용제와 같은 다중 수용체 표적 약물의 개발이 활발히 진행되고 있다. 특히 글루카곤 수용체 활성화를 통한 에너지 소비 증가 효과는 기존 약물과 차별화된 새로운 치료 가능성을 제시하고 있어, 비만 치료의 새로운 지평을 열 것으로 기대된다.이종운 2025.04.02
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웰에이징[비만] 전문의 인터뷰 아주대학교병원 가정의학과 김범택 교수비만은 체지방이 건강을 해칠 수 있을 정도로 과도하게 축적된 상태를 가리키는 만성적이고 복합적인 질환이다. 비만 인구는 꾸준히 증가해, 2022년 기준 전 세계 10억 명이 넘는 사람이 비만인 상태로 추정된다. 또한 매년 심혈관 질환, 당뇨병 등 비감염성 만성질환으로 사망하는 4100만 명 중 500만 명이 25kg/m² 이상의 높은 BMI와 관련된 요인으로 사망하는 것으로 나타났다. 이러한 가운데 전세계적인 열풍의 주인공 ‘위고비(세마글루티드)’가 국내에 정식 출시되면서 우리나라에서도 엄청난 인기를 누리고 있다. 이에 본지는 국내 비만 분야 전문가인 아주대학교병원 가정의학과 김범택 교수와의 인터뷰를 통해 차세대 비만 치료제 세마글루티드의 도입 배경과 임상적 의의에 대해 알아봤다. <편집자> Q. 세마글루티드가 한국에도 도입됐는데, 그간 비만 치료 환경은 어떻게 달라졌나?과거 한국에서는 비만을 질병보다는 미용 측면으로 접근하는 경우가 많았다. 하지만 심장 질환, 뇌졸중 같은 노인성 만성질환이나 암, 치매 등이 증가하면서 치료 환경이 크게 달라졌다. 기존에는 혈압약이나 당뇨약을 개별 질환 별로 처방하는 수준이었지만, 이제는 질환을 예방하고 또 완화하기 위해 체중을 관리하는 환자들이 많아졌다. 진료과별 접근 방식도 변화했다. 옛날에는 정신 질환 치료제로 인한 체중 증가를 어쩔 수 없는 것으로 여겼지만, 최근에는 정신과에서도 처방 의뢰를 많이 한다. 특히 여성 정신 질환 환자 중 체중 증가에 민감해 약 복용을 중단하는 경우가 많았는데, 실제로 비만 치료제를 복용하며 정신 질환 치료제의 약물 순응도가 개선돼 치료 효과가 좋아지는 분들도 있다.정형외과에서도 무릎 통증을 치료하기 전 체중을 먼저 관리하라고 권하고, 심혈관계 질환 분야 전문의들도 스텐트 시술 후 생활습관 관리의 하나로 체중 관리를 권장한다. 특히 세마글루티드가 SELECT 연구를 통해 확증된 심혈관계 질환이 있는 성인 비만 환자의 주요 심혈관계 위험을 감소하는 유일한 비만 치료제로 허가받으면서, 심혈관계 질환 병력이나 위험성이 있는 환자의 수요가 많이 증가했다. Q. 기존 비만 치료제 대비 세마글루티드가 가지고 있는 차별화된 장점은 무엇인지?기존 치료법의 가장 큰 한계점은 단기적으로 체중을 감량할 수 있어도 장기적으로 유지가 어려웠다는 점이다. 대개 체중의 5~10%를 감량하는 것이 치료 목표였는데, 이 정도 감량으로는 환자의 만족도가 낮았고 리바운드 현상도 나타났다. 비만대사 수술을 통해 약물치료보다 높은 수준으로 체중을 감량할 수 있었지만, 평생 식사를 조절해야 하고 골다공증 등의 합병증이 발생할 수 있었다. 더욱이 이전 비만 치료제에서 심혈관 질환이나 암 발생 위험과 같은 안전성 문제가 발견되기도 했다.리라글루티드도 당뇨 치료에 사용할 때는 심혈관계 위험을 감소시키는 것으로 확인됐지만, 비만 환자에서는 그 효과가 확실하지 않았다. 반면 세마글루티드는 SELECT 연구를 통해 심혈관계 질환이 있는 환자에서도 효과와 안전성을 입증했다. Q. 동아시아인을 대상으로 한 STEP 7과 11 임상연구에 참여하셨는데, 글로벌 임상과 비교할 때 한국인에게서 어떤 차이가 확인됐나?STEP 1, 2가 서양인을 대상으로 진행된 것과 달리, STEP 7과 11은 동아시아인을 대상으로 진행됐다. 보통 기저치 체중이 높을수록 감량 효과가 더 좋게 나타나는데, 동양인은 서양인보다 기저 체중이 낮으므로 비슷한 효과를 보일지가 의문이었다. 체중이 지나치게 감량됨으로 인한 우려도 있었다. 따라서 두 가지를 모두 고려해, 기존 연구 기간인 68주보다 단축된 44주간 연구를 진행했다.STEP 7과 11연구 결과, 44주 차에 세마글루티드군의 체중이 각각 평균 12.1%, 16.0% 감소했다. 이는 서양인을 대상으로 한 STEP 1 연구에서 44주차에 평균 14%대의 감소율을 보인 것과 비슷한 효과다. 이상반응도 거의 없어, 안전성 프로파일도 양호한 것으로 나타났다. 또 하나 중요한점은 리라글루티드와 달리 체중 감량 효과에 대한 개인 간의 편차가 훨씬 적었다는 점이다. 실제 제가 진료한 환자들도 대부분 임상연구와 유사한 체중 감량 효과를 경험했다.아울러 환자들의 투약 순응도가 개선된 것으로 나타났다. 쉽게 말하면, 환자들이 더욱 편리하다고 느끼는 것이다. 리라글루티드는 매일 투여해야 하다 보니, 자주 잊어버리거나 적절하게 투여하지 못하는 경우가 발생한다. 반면 세마글루티드는 일주일에 한 번 투여하기 때문에 투약 순응도가 굉장히 좋다. 또 잘못 주사할 때 생기는 주사 부위 통증이나 출혈이 거의 없다는 것도 장점이다. Q. 세마글루티드가 심혈관계 위험을 감소시키는 기전은 무엇인가?비만이 심혈관계 질환을 유발하는 이유는 단순히 혈압, 혈당, 콜레스테롤 상승 때문만이 아니다. 비만은 동맥경화성 질환을 일으키는 많은 원인과 관계 있는데, 대표적으로 전신의 염증 상태를 유발한다. 류마티스 관절염이나 염증성 장질환 환자에서 심혈관 질환 위험이 커지는 것처럼, 비만 환자에서도 지방세포가 TNF-알파, 인터루킨-1 등 다양한 염증성 물질을 분비한다. 이로 인해 혈압 높지 않고 당뇨가 없더라도 혈관에 문제가 생길 수 있다.특히 비만 환자에서는 고감도 CRP(C-reactive protein)와 같은 염증 지표가 상승하는데, 세마글루티드는 이를 감소시키는 것으로 확인됐다. 또한 비만은 혈전 생성을 촉진하는 기전을 활성화하는데, 체중 감량으로 이러한 위험을 줄일 수 있다. Q. 한국인 환자에도 세마글루티드가 심혈관계 질환 위험 감소 효과를 보일 것으로 보는지?그렇다. 한국인 환자가 포함된 대규모 임상연구가 STEP 3, 7, 11인데, 여러 지표가 일관되게 좋게 나타났다. 특히 유의할 만한 점은 STEP 11 연구에서 처음으로 동양인 특성을 고려해 BMI 기준을 타 연구 대비 낮추어서 살펴보았다는 점이다. 기존 연구에서는 BMI가 30 kg/m2 이상이거나 27 kg/m2 이상이면서 심혈관계 질환이 있는 사람을 대상으로 했다면, STEP 11연구에서는 동반질환과 관계없이 BMI가 25 kg/m2 이상인 환자를 대상으로 연구를 진행했다. 자세한 결과는 아직 발표되기 전이지만, 한국인도 세마글루티드를 안전하게 사용할 수 있다는 점은 충분히 확인됐다. Q. 세마글루티드의 심혈관계 위험 감소 효과를 고려했을 때, 어떤 환자에게 특히 유용할 것이라고 보는지?심혈관계 질환은 비만 환자에서 흔히 발생하는데, 일부 환자는 약물이나 스텐트 시술만으로 치료 효과를 충분히 보지 못한다고 느낀다. 그래서 건강상태가 근본적으로 개선되려면 무엇을 더 해야 하는지 상담하곤 하는데, 세마글루티드는 이런 환자에게 매우 적합하다. 심혈관계 질환을 예방할 뿐만 아니라, 운동 능력도 증가하고, 코골이 같은 수면 문제도 개선되어 전반적인 삶의 질이 높아질 수 있다. Q. 세마글루티드 투여를 중단할 경우 리바운드 현상이 나타난다는 의견도 있는데.20주간 세마글루티드를 투여한 후 유지요법을 지속한 환자군과 위약군 간의 체중 감량 효과를 비교한 STEP 4 연구에 따르면, 세마글루티드 투여를 중단한 후 체중이 다시 증가하는 것은 사실이지만, 종료 시점인 68주까지 기저치보다 낮은 수준으로 유지됐다.무엇보다 리바운드 현상을 예방하기 위해서는 반드시 생활습관을 함께 관리해야 한다. 세마글루티드는 생활습관 개선과 함께 투여할 때 매우 효과적인 도구다. 실제로 생활습관 관리가 잘 되지 않은 환자들은 약물 효과도 충분히 나타나지 않았다. Q. 실제 환자에서도 세마글루티드의 체중 감량 효과와 안전성이 확인됐는지?그렇다. 세마글루티드 출시 전까지 리라글루티드를 사용했는데, 세마글루티드는 리라글루티드에 대비 체중 감량 효과가 더 획기적으로 개선됐다. 거의 90%의 환자가 5% 이상, 3분의 2는 10% 이상, 절반은 15% 이상 체중을 감량하고, 심지어 3분의 1은 20%까지도 빠진다. 다만 미용 목적의 사용은 매우 위험하므로, 적응증에 맞지 않는 사람이 이를 처방받지 못하도록 전문의가 잘 진단하고 관리해야 한다.최윤수 2025.04.02
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웰에이징[비만] 마황에 부작용 조절 한약제 3종 더한 '안면감비탕' 효능개요 비만은 한의학적 치료와 임상연구가 활발히 이뤄지는 질환이다. 비만 치료에서 대표적으로 처방되는 약재는 마황(Ephedra sinica)이다. 마황은 에페드린을 주요 성분으로 하는 약제로, 식욕의 저하를 유발하고, 체내의 신진대사를 증진시켜 체중을 감소시키는 효과가 있다. 또한 체지방과 혈중 지질을 감소시키는 효과로 체중 감소를 위해 주로 활용되고 있으나, 자율신경계를 항진시키는 효과로 인해 진전과 불면의 부작용이 많이 발생하는 단점도 있다. 이와 같은 이유로 마황을 이용한 비만 치료를 할 때는 부작용을 최소화 하면서 체중을 감소시킬 약물의 개발이 필요한 상황이다.이에 임정태(해인의료재단 동신한방병원) 연구팀은 '비만 및 과체중에 대한 안면감비탕의 체중감량 효과에 대한 연구'(질환분류 E66, R63.5, Q82.2)를 통해 마황을 주 약재로 하여 마황을 부작용을 조절할 수 있는 한약재 A,B,C를 추가한 안면감비탕을 개발하여 공공자원화 연구를 통해 전임상연구, 임상연구를 거쳐 체중감량 효과와 그 기전을 확인하였다.비만 및 과체중에 대한 안면감비탕의 체중감량 효과에 대한 연구1.적용 가능한 질환 및 대상과체중인 환자들, 특히 잠을 못 자거나 심리적으로 불안한 경우, 오랫동안 억눌리거나 표현을 못해서 가슴속에 쌓인 것들이 많은 사람들, 울화로 인해서 열이 올라오는 경우, 속이 쓰리거나 아픈 경우, 갱년기 증상, 전체적으로 열이 많은 사람들의 경우, 체중을 줄이기 위해서 마황을 쓰면 수면장애나 기타 증상들이 더 심해지는 경우가 많다. 안면감비탕은 이러한 증상들을 보완하여 상기 증상들을 경감하면서 컨디션이 좋은 상태에서 체중을 내릴 수 있다.2. 처방을 사용한 이유, 선택한 계기오랫동안 마황이 들어있는 처방들로 비만한 환자들을 진료하면서 마황의 부작용을 많이 경험하였다. 특히 잠을 못자거나 심리적으로 불안하고 심계나 흉민이 있는 사람들의 경우 마황을 쓰면 더욱 몸이 예민해지고 수면장애를 호소하는 경우가 많았다. 또한 그렇게 몸이 긴장하고 잠을 못 자서 피로가 심해지는 경우에는 마황을 쓰더라도 식욕이 더 증가하고 체중이 더 올라가는 경우가 많았다. 체중이 잘 떨어지는 사람들을 관찰해 보면 몸이 건강하고 불편한 곳이 없는 상태에서 대사가 잘되고 음식조절이 용이하여 체중 감량이 쉽다. 그래서 기존의 방서에는 없지만 잠이나 스트레스로 인한 증상들을 완화시켜 몸을 건강하게 만들면서 체중을 줄이기 위해서 안면감비탕이라는 처방을 창방하여 사용하게 되었다.3. 치료사례실제 불면으로 잠을 못자고 과체중인 환자분들에게 처방을 했을 때 잠을 편안하게 자고 가슴답답함이나 상열, 두근거림 등이 개선되면서 피로가 좋아지고 체중이 떨어지는 경우를 많이 경험했다. 또한 약맛도 그리 괴롭지 않아서 대부분의 사람들이 복용하는데 큰 문제가 없다.역류성 식도염이나 속이 쓰리고 아픈 경우에도 안면감비탕을 사용하면 소화증상이 개선되었다. 대개 속쓰림이 있으면 음식을 먹게 되고 체중이 증가하는 경우가 많은데 증상이 좋아지면 굳이 식욕을 억제하지 않아도 음식을 조절할 수 있어 체중감량이 용이하다.4.처방활용 제언안면감비탕은 약재의 용량을 가감해서 얼마든지 임상범위를 넓힐 수 있다. 열증이 있는 경우에는 처방 내부 약재들을 올리면 열을 내릴 수 있다. 또한 울증이 심한 경우에도 울증을 풀어주는 약을 조절하면 좋아질 수 있다. 또한 약재 가짓수가 4가지밖에 안된다. 처방을 쓰고 환자들이 복용 후 어떤 증상들이 나왔을 때 처방 중 어느 약재가 작용을 하였는지 정확하게 해석하기가 쉽다.안면감비탕은 적은 약재로 마황의 부작용을 줄이고 효용성을 극대화시킨 처방이다. 또한 많은 약재가 필요하지 않으므로 경제성이 높고, 원료의 표준화가 용이하다. 약재 각각의 치료범위가 명확해서 약의 반응을 해석하기도 편해서 이후 나타날 수 있는 증상들을 선제적으로 대응할 수 있다. 대개 살을 빼기 위해서는 교감신경을 활성화해서 심폐기능이 항진 되는 경우가 많은데 안면감비탕은 그러한 부분들의 부작용을 최소화 시킨 처방으로 좀 더 폭넓게 사용할 수 있으므로 산업화에 타당하다.임상연구 결과본 연구에 포함된 27례 가운데 여성이 21명, 남성이 6명이었으며 평균연령은 42.56±11.11 세였다. 일차 평가지표 치료전 체중은 71.07 ± 11.58 kg 에서 치료후 체중은 66.59 ± 10.45 kg 으로 4.49 ± 2.40kg 이 감량되었으며 p value <0.001 으로 통계적으로 유의하였다. <표 참조>Paired t-test 결과 치료전 체중은 71.07 ± 11.58 kg 에서 치료후 체중은 66.59 ± 10.45 kg 으로 4.49 ± 2.40kg 이 감량되었으며 p value <0.001 으로 통계적으로 유의하였다. 5% 이상 체중이 감소한 비율은 15명으로 55.6%이며 12명 (44.4%)은 체중감소량이 5% 이하이다비만의 경우 5% 이상 체중감량을 치료목표로 본다. 5% 이상 체중이 감소한 비율은 15명으로 55.6%이며 12명 (44.4%)은 체중감소량이 5% 이하이다.그러나 45일 이상 복용한 군 12명중에서는 10명 (83.3%) 이 5% 이상 체중이 감량된데 비해서, 30일 이하 복용한 군 15명 중에서는 5명 (33.3%)만 5% 이상 체중이 감량되었다.두 군의 감량된 체중의 차이는 independent t-test 결과 유의하였다 (p<0.001). 45일 이상 복용 군이 30일 이하 복용군보다 체중 감량 정도가 유의하게 높았다.27명 중 16명에서 부작용이 발생하였다. 마황 함유 처방의 흔한 부작용인 불면이나 심계항진, 고혈압 등의 보고는 적었으나 변비, 피로감 등의 보고가 많았다. Serious Adverse event 는 발생하지 않았다.1) 체중 비교총 8주의 실험이 종료된 후 시료 4를 복용한 마우스에서 체중감량 효과가 12%로 가장 크게 나타났으나 시료를 복용한 실험군 모두에서 대조군 (High fat diet, HFD)에 비해 유의적인 체중 감소가 나타났다.<아래 그림 참조>ND, Normal Diet; HFD, High Fat Diet; 1, 시료1; 2, 시료2; 3, 시료3; 4, 시료4 2) 간조직의 조직학적 변화고지방식이 투여를 통해 비만을 유도한 마우스는 간 조직 내 중성지방이 축적됨으로써 지방 방울(lipid droplet)이 형성된다. 본 연구 결과에서도 이와 동일하게 질병대조군의 간 조직에서 지방의 축적이 관찰되었으며, 시료 1-4 투여 시 지방 방울 형성을 감소시킴을 확인하였다.<아래그림 참조> <참고자료 : 한국한의학진흥원 ·한의약융합연구정보센터(KMCRIC)>이종운 2025.04.02
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웰에이징신경계 퇴행질환 치매·뇌졸중·파킨슨병, 조기진단 치료 통해 삶의 질 개선[전문의 인터뷰] 청도 대남병원 신경과 박현정 과장노화에 따라 인지기능이 저하되고 매년 경도인지장애 환자 중에 10%는 경도인지장애가 알츠하이머병이나 다른 형태의 치매로 진행되는 것으로 조사됐으며 의학저널 ‘Journal of Cognitive Enhancement’에 경도인지장애 환자도 게임과 퍼즐, 독서를 통해 인지기능의 저하를 늦출 수 있다는 논문이 게재되기도 했다. 미국 내 치매 환자가 현재 6백만여 명에 달하고 2060년에는 1,400만 명까지 증가할 것으로 예상되며 경도인지장애 환자는 인지기능의 저하를 늦추기 위해 1주일에 서너 차례 이상 게임이나 독서 등 인지 자극을 주는 활동을 할 필요가 있다는 연구결과가 발표되기도 했다. 파킨슨병 역시 치매와 같이 현 시점에서 완치는 어렵지만 적극적인 조기 진단과 대증 치료를 통하여 삶의 질을 의미 있는 수준으로 개선할 수 있다. 청도 대남병원 신경과 박현정 과장을 통해 파킨슨병 전반에 대해 이야기를 들어본다 <편집자>삶에 대한 긍정적인 생각이 노년에 인지능력의 저하를 감소시킬 수 있다는데 근거는 무엇인가?.국제 학술지 ‘Aging & Mental Health’에 흰머리와 주름, 건망증 등 노화에 따른 변화를 긍정적으로 생각하는 사람과 그런 변화를 부정적으로 생각하는 사람은 노년의 인지능력에 차이가 난다는 실험 결과가 게재됐다.노년은 인생의 내리막이라고 생각하는 사람처럼 노년의 삶을 부정적으로 생각하는 사람은 노년에 신체 기능과 인지 기능이 빠르게 저하되는 반면 노년에도 활동적인 삶을 유지할 수 있다고 생각하는 사람처럼 노년의 삶을 긍정적으로 생각하는 사람은 건강과 웰빙에 도움이 되는 행동이 증가한다는 연구 결과가 발표된 바 있다.최근 노년의 삶에 대한 시각의 차이가 인지능력에 어떤 영향을 주는지 확인하기 위해 치매나 다른 인지장애가 없고 독립된 생활을 하는 65세 이상의 노인을 대상으로 온라인 설문조사를 통해 ‘나이가 들면 활력이 떨어진다’ 등 노년의 신체건강과 정신건강, 인지기능에 대해 어떻게 생각하는지 파악할 수 있는 문장에 대해 긍정하는 정도를 조사하고 7일간 인지능력과 10년간 인지능력이 저하된 정도를 비교했다.그 결과 노년의 삶에 대해 긍정적으로 생각하는 정도가 높을수록 자신의 인지능력이 높고 10년간 인지능력이 떨어진 정도가 덜하다고 생각했으며 노년의 삶에 대해 부정적으로 생각하는 정도가 심할수록 자신의 인지능력이 낮고 10년간 인지능력이 현저하게 저하됐다고 생각했다.혈관 건강에 좋은 습관이 파킨슨병 뇌졸중 치매 발병 위험을 줄일 수 있다.중년에 활동적인 생활방식과 적절한 영양 섭취 등 심혈관 건강에 좋은 습관을 유지하면 노년에 뇌졸중과 치매, 파킨슨병 노년기 우울증 발병 위험을 줄일 수 있다는 연구 결과도 있다.활동적인 생활방식과 적절한 영양섭취, 금연, 충분한 수면, 체중과 혈압, 콜레스테롤 수치, 혈당 조절 등 미국 심장협회의 ‘Life's Essential 8’ 수칙을 지키면 뇌 건강에 어떤 효과가 있는지 확인하기 위해 평균 56세의 중년층 31만6,127명을 ‘Life's Essential 8’ 수칙을 지키는 정도에 따라 세 그룹으로 분류하고 뇌졸중이나 치매, 노년기 우울증 발생률을 비교했다.그 결과 ‘Life's Essential 8’ 수칙을 잘 지키는 그룹은 뇌졸중이나 치매, 노년기 우울증 발생률이 0.7%이고 ‘Life's Essential 8’ 수칙을 지키는 정도가 중간 수준인 그룹 뇌졸중이나 치매, 노년기 우울증 발생률이 1.2%였으며 ‘Life's Essential 8’ 수칙을 지키지 않는 그룹은 뇌졸중이나 치매, 노년기 우울증 발생률이 1.8%였다.나이와 성별, 인종 등 뇌졸중이나 치매, 노년기 우울증 발병 위험에 영향을 주는 인자를 조절한 후 ‘Life's Essential 8’ 수칙을 지키지 않는 그룹은 ‘Life's Essential 8’ 수칙을 잘 지키는 그룹에 비해 뇌졸중이나 치매, 노년기 우울증이 발생할 가능성이 2배 이상 증가했고 ‘Life's Essential 8’ 수칙을 지키는 정도가 중간 수준인 그룹은 ‘Life's Essential 8’ 수칙을 잘 지키는 그룹에 비해 뇌졸중이나 치매, 노년기 우울증이 발생할 가능성이 높게 나타났다. 파킨슨병의 발생기전과 주요 증상에 무엇인가?파킨슨병의 증상은 크게 운동증상과 비운동증상으로 나눌 수 있다. 운동증상은 운동완만, 경축, 안정시 떨림 그리고 보행 및 균형장애가 특징적이다. 반면 비운동증상은 다양하고 복합적인데 크게 인지/감정, 감각, 자율신경, 수면으로 나눌 수 있다. 비운동증상이 운동증상보다 수 년 선행하는 경우가 대부분이나 느리게 진행하며 전형적이지 않아 인지하기 어려운 경우가 많다. 그리고 파킨슨병에만 국한된 것이 아니나 발생 시 파킨슨병의 위험이 높은 대표적 비운동증상으로 렘수면장애가 있다. 수면다원검사로 확인된 특발성 렘수면장애가 있을 경우 90% 이상에서 파킨슨병 또는 연관된 시누클레인병증이 발생하는 것으로 알려져 있으며, 실제 파킨슨병 환자의 30~50%가 렘수면장애를 가지고 있을 것으로 추정된다. 떨림이 가장 먼저 나타나는 증상으로 흔히 알려져 있으나 약 20%에서는 초기 떨림이 없으며 대부분 설명하기 모호한 통증, 불편감 등을 호소하는 경우가 많다.파킨슨병의 진단은 어떻게 이뤄지는지파킨슨병의 진단에서 가장 중요한 것은 병력청취와 진찰 소견이다. 임상적 진단 기준을 충족하기 위해 우선 파킨슨증 소견을 보여야 하는데 이는 운동완만에 떨림과 경직 중 1가지 이상이 동반된 것을 뜻한다. 파킨슨증 환자에서 진찰 소견에 근거한 확정 진단은 4가지 보조 진단 기준, (1) 안정시 떨림, (2) 도파민 치료에 뚜렷한 호전, (3) 레보도파 유발 이상운동증, (4) 요오드-123-메타요오드벤질구아니딘 심근신티그램 검사상 교감신경 손상, 중 2가지 이상을 보일 때 가능하다. 환자의 증상이 약물에 의한 것일 가능성이 있거나 다른 질환을 시사하는 동반 증상이 있을 경우 이차성 파킨슨 증후군과 비전형 파킨슨 증후군을 고려해야 한다. 이때 도파민 운반체 영상이 도움이 될 수 있는데, 이는 기저핵의 도파민 운송체에 부착하는 방사성 추적 물질을 이용하여 기능의 손상 정도를 알아보는 검사이다. 파킨슨증 환자에서 흑색질 손상을 감지하는데 민감도와 특이도가 매우 높아 특발성 진전과 파킨슨병의 감별에 사용할 수 있으며 진찰상 파킨슨증이 명확하지 않을 때 진단에 도움이 될 수 있다. 그러나 파킨슨병과 유사하게 도파민 운반체 기능 장애를 보이는 다발계통위축증, 진행성핵상마비와 같은 파킨슨증후군과의 감별에는 이용할 수 없다. 자기공명영상은 일반적으로 진단에 도움이 되지 않으나 진행성핵상마비와 같이 특징적인 영상 소견이 있거나 뇌혈관질환에 의한 영향을 파악하는데 사용할 수 있다.파킨슨병은 어떤 치료과정을 거치게 되나,파킨슨병 치료를 위한 항파킨슨 약제의 연구 및 개발은 현재까지도 다양하게 시도 및 진행되고 있는데 충분한 과학적 근거와 임상적 경험을 갖춘 약으로는 레보도파, 도파민작용제, MAO-B억제제, catechol-O-methyltransferase (COMT)억제제, 항콜린성제제, 아만타딘이 있다. 파킨슨병 환자를 처음 진단하였을 때 약물 치료를 시작하는 시점은 개별 환자들이 기능적, 사회적 관계의 곤란함을 경험하기 시작하는 시기를 기준으로 삼는 것이 좋다. 연령과 임상 양상의 정도가 주요 기준이 되며 기타 직업 환경, 인지 및 행동장애 유무, 동반 질환 등 다양한 요소에 대한 고려를 바탕으로 맞춤형 치료를 시작하는 것이 핵심이다. 역사적으로 약물 치료 시작을 진단 초기에 시작하는 것이 좋을지, 아니면 증상이 어느 정도 진행되는 시점까지 최대한 지연시키는 것이 좋을지에 대한 질문들이 꾸준히 있어 왔다. 특히 도파민 약제의 신경독성에 대한 연구 결과들이 보고되면서 이에 대한 지속적인 논란 및 의문은 학문적 논쟁을 불러 일으키기도 하였다.약물 부작용과 바람직한 대처법은? 도파민 약제를 복용하는 파킨슨병 환자에서 약 20% 수준까지 비교적 흔하게 발생할 수 있는 부작용은 어지럼증과 오심 구토증세인데 말초에서 레보도파의 도파민 전환에 의한 위장관 운동저하로 발생한다. 도파민 전환효소억제제인 carbidopa나 benserazide 혼합제제를 사용하는 중요한 이유이기도 하다. 증상 조절을 위해서는 도파민 약제를 천천히 증량하거나 필요 시 식사와 함께 복용하도록 하는 것이 도움이 된다. 레보도파는 음식물, 특히 단백질 성분과 경쟁적 흡수가 이루어지면서 70% 정도까지 흡수율이 저하될 수 있기 때문이다.파킨슨병 치료 과정 중 발생하는 정신증상에는 망상, 환시 등이 대표적이며, 많은 경우 60%까지 발생할 수 있고 인지저하가 있는 경우에는 75%까지 관찰되는 등 발생률이 낮지 않다. 충동조절장애 역시 주로 도파민작용제에 의하여 발생하는 경우가 많으나 레보도파나 기타 제제에 의해서도 발생 가능하며, 파킨슨병 환자의 14~60% 수준에서 관찰되는 것으로 알려져 있다. 강박적 쇼핑, 섭식, 도박 그리고 과도한 성충동 등을 특징으로 하며, 위험인자로는 조기 발병, 남성, 과거 우울증이나 물질 중독, 충동조절장애의 병력 및 가족력이 있는 경우 그리고 렘수면장애나 이상운동증 등이 있으므로 해당 요인이 있는 환자의 경우에는 치료에 주의를 요한다.이종운 2025.03.07
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웰에이징[경도인지장애:진단과치료] 서울아산병원 신경과 이재홍경도인지장애 진단과치료이재홍 교수<서울아산병원 신경과> 1 들어가는 글연령이 증가함에 따라 인지기능이 정상 수준을 벗어날 정도로 저하되나 직장생활, 사회생활 등 일상생활에는 지장이 없는 상태가 바로 경도인장애이고, 일생생활에 지장을 주면 치매이다. 그동안 많은 용어가 정상과 치매의 중간 단계 인지저하 상태를 설명하기 위해 사용되었다. 1999년 Mayo Clinic의 Ronald Petersen이 ‘경도인지장애(mild cognitive impairment)’ 용어를 제안하면서 현재까지 가장 널리 사용되고 있다. 경도인지장애는 인지 저하 형태에 따라 다음의 네 가지 아형으로 나누게 되었다. (그림 1)2. 임상 특징경도인지장애의 임상적 특징은 다음의 네 가지로 요약할 수 있다. 첫째, 기억 장애나 인지장애는 기본적으로 환자 자신이 호소하는 것이 일반적이나 환자를 잘 아는 주위 사람의 진술이나 확인이 있으면 더 확실하게 인정된다. 따라서, 기억 장애나 인지장애를 호소하는 환자의 경우 가족이나 지인으로부터 환자의 증상에 관한 자세한 병력을 얻는 것이 중요하다.둘째, 기억 장애나 인지 장애의 기준은 연령과 교육 수준에 비해 의미 있게 저하된 것을 말한다. 일반적으로 같은 나이에 비해 기억력이 1.5 표준편차 이하로 저하된 경우 병적이라고 판단할 수 있다. 이를 정확히 알려면 전문가에 의한 신경심리검사를 시행해야 한다. 셋째, 전반적인 인지기능은 정상이어야 한다. 경도인지장애는 기억력 같은 일부 인지기능 저하만 보일 뿐 이를 제외하고는 간이정신상태검사(MMSE) 같은 전반적인 인지기능은 정상 범위에 들어가야 한다는 것이다. 환자와의 인터뷰와 신경심리검사결과를 바탕으로 임상의사가 종합적으로 판단해야 한다.넷째, 일상생활 수행능력은 정상이어야 한다. 환자는 인지 저하를 호소함에도 일상생활을 수행하는 데 지장이 없는 상태라는 의미이다. 환자와 보호자와의 면담을 통한 정보와 일상생활능력 평가설문지를 바탕으로 평가할 수 있다.3. 원인치매를 일으키는 원인 질환은 무려 70여 가지에 이른다고 한다. 그러나 가장 흔한 원인은 역시 알츠하이머병이고(약 70%), 다음으로는 혈관성치매, 루이체치매, 전두측두엽치매 등이 있다. 경도인지장애는 치매로 이행되는 중간 단계로 볼 수 있으므로 이러한 모든 질환이 원인으로 작용할 수 있다. 대개의 원인 질환은 근본적인 치료가 어려우나 예외적으로 적시에 발견하면 완치를 기대할 수 있는 경우가 있다. 이러한 고쳐지는 경도인지장애의 원인으로는 수두증, 경막하출혈, 갑상선기능저하증, 비타민 B12 결핍, 우울증 등이 있다. 이럴 경우 원인이 되는 문제를 해결하거나 교정해주면(예컨대, 수두증 션트 수술, 갑상선기능저하증 호르몬 치료, 항우울제 약물 치료) 인지 장애가 극적으로 호전되는 경험을 하게 된다. 따라서, 이러한 원인이 숨겨져 있지 않은지 전문의를 찾아 잘 알아볼 일이다.4. 진단 환자가 자신의 인지 저하를 호소하거나 가족에 의해 의심돼서 병원을 찾게 되면 의사는 우선 환자나 가족으로부터 자세한 병력을 청취해야 한다. 증상이 언제 어떻게 시작되었는지 그리고 진행하는지 여부를 잘 물어봐야 한다. 인지기능 저하 여부에 대해서는 기억력 뿐만 아니라 시공간지각능력, 언어기능, 계산력, 판단력 등의 다른 인지기능을 두루 알아보고 일상생활 수행을 온전하게 예전 수준으로 잘하는지 따져봐야 한다. 아울러 동반된 내과적 질환은 없는지 알아보고 신경학적 진찰을 해야 한다. 보통 인지기능 저하 여부의 선별검사 목적으로 MMSE 같은 간단한 인지 검사를 하거나 KDSQ (Korean Dementia Screening Questionnaire) 같은 설문지 방식을 사용한다. 그러나 이러한 스크리닝 검사만으로는 경도인지장애를 정확하게 진단하기 어려우므로 자세한 신경심리검사를 하게 된다. Seoul Neuropsychological Screening Battery (SNSB) 같은 정밀검사를 하게 되면 어떤 인지 영역이 얼마나 떨어졌는지 같은 나이나 학력의 정상인 대비 백분위 수치로 제시해줌으로써 매우 객관적으로 경도인장애를 진단할 수 있다.진단 과정에서 빼놓을 수 없는 것이 뇌영상 촬영이다. 대개의 경우 MRI를 찍는데 뇌의 구조적인 이상이나 혈관성 병변을 찾아내는데 필수적이고 뇌 위축의 양상을 알아냄으로써 감별진단에 도움을 준다. MRI를 찍기 어려운 상황에서는 CT 촬영으로 대신할 수 있다. 최근 퇴행성 뇌질환에서 생물표지자(biomarker)의 중요성이 강조되고 있고 감별진단에 점점 큰 역할을 하고 있다. 아밀로이드 PET, 뇌척수액검사가 그런 용도로 이용되고 있다.5. 치료경도인지장애는 하나의 임상적 상태이지 특정한 병을 지칭하는 것은 아니므로 그 원인에 따라 치료의 내용이 달라질 수 밖에 없다. 가장 흔한 원인이라고 할 수 있는 알츠하이머병의 경우 치매 단계에는 콜린효소분해억제제라는 약이 증상개선제로 많이 쓰여지나 경도인지장애 단계에서는 공식적인 치료가 없다. Donepezil이 경도인지장애에서 치매로의 진행을 늦춰줄 수 있는지에 대한 큰 임상시험(Alzheimer’s Disease Cooperative Study-donepezil tral)이 2000년대에 있었지만 효과를 입증하지 못했다. 한 가지 흥미로운 사실은 2018년도에 자세한 신경심리검사결과에 바탕해 이 연구 결과를 재분석했는데, 당초에 756명 경도인지장애 대상 환자 중 위양성이 30%나 끼어들어갔다는 것이다. 이들 위양성(실제는 기억상실형 경도인장애가 아닌) 환자를 빼고 다시 분석한 결과 donepezil 치료군이 위약군이나 비타민 E 군에 비해 알츠하이머병 치매로의 진행률이 유의미하게 낮았고 인지기능 검사에서도 더 나은 수행을 보였다. 경도인지장애에서의 donepezil 치료 효과를 재검토할 필요성이 있겠다. 이외에도 은행잎 추출물인 ginkgo biloba를 이용한 임상시험 또한 실패한 바 있다. 따라서, 현 시점에서 경도인지장애의 치료로 약물 요법보다는 운동, 인지 자극 훈련 같은 생활방식 개선을 통한 예방적 치료를 많이 시도하고 있다.6 결론인구의 고령화에 따라 경도인지장애 환자 수가 점점 많아지고 치매의 전단계 가능성이 있는 고위험군이라는 사실에 비춰봤을 때 경도인지장애 환자를 적시에 정확히 진단해서 적극적으로 관리해나갈 필요가 있다. 경도인지장애는 그 원인에 따라 정상으로 회복될 수도, 나빠져서 치매로 진행될 수도, 또는 경도인지장애로 머무를 수도 있으므로 그 원인을 찾아서 적절하게 치료하는 것이 중요하다. 특히 알츠하이머병의 경과를 바꿔 줄 수 있는 원인 치료제가 나오고 있는 현 상황에서 경도인지장애가 가장 적절한 시기이자 적합한 치료 대상이라는 점에서 더욱 큰 관심을 기울일 필요가 있겠다.이종운 2025.03.05
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웰에이징[경도인지장애 르포] 바쁜 중년, 건강한 삶 위해 '작은 점검' 해 보세요초고령화 시대로 들어서면서 관심이 높아지고 있는 질환이 있다. 세상에서 가장 슬픈 질환이라고 알려진 ‘치매’다.치매는 주로 65세 이상의 노년층에서 나타나는 질환으로 알려져 있지만, 최근 50대를 넘어 40대에서도 발병하는 일명 ‘조발성 치매’ 환자가 늘고 있다. 질병관리청에 따르면, 국내 조발성 치매 환자 수는 2009년 1만 7722명에서 2019년 6만 3231명으로 지난 10년간 3.6배나 늘었다.치매는 퇴행성 치매와 비퇴행성 치매로 나눌 수 있다. 잘 알려진 ‘알츠하이머’는 퇴행성 치매에 해당된다. 알츠하이머 치매는 퇴행성 치매의 70%를 차지하고 있다.이번 웰에이징의 주제는 ‘경도인지장애’다. 경도인지장애에 대해 조사하던 중 인지기능검사에 대해 알게 됐다. 아직 35세로 젊은 기자는 치매에 대한 우려는 거의 없었지만, 최근 깜빡깜빡하는 일이 잦아지고 다음 할 일을 잊어버리는 일이 종종 생겨 인지기능검사를 한 번 받아보기로 했다.◇인지기능검사, 어디서 해야 하나?…’치매안심센터’에서 누구나 무료로!인지기능검사를 받아보기 위해 동네 내과 및 신경정신과의원에 문의를 시작하면서 알게 된 사실이 있다. 바로 아무 곳에서나 쉽게 할 수 있는 것이 아니라는 것과 비용이 너무 다양하다는 것이다.우선 인지기능검사를 실시하고 있는 병원이 적었다. 당연히 하고 있을 것으로 예상했던 신경정신과의원도 모든 병원에서 실시하고 있는 것은 아니었다. 기자가 동대문구에 위치한 약 20개의 신경정신과의원에 문의한 결과, 인지기능검사를 실시하고 치매 환자를 받는 병원은 9개로 절반도 미치지 못했다.게다가 각 병원마다 요구하는 비용도 달랐다. 적게는 20만원에서부터 많게는 30만원까지 비용의 범위는 넓었다. 인지기능검사의 특성상 어떤 내용으로 진행하는지 알 수 없었기에 어느 병원에서 어느 정도의 가격대로 인지기능검사를 받아야 할지 막막했다.인지기능검사는 검사 내용에 대한 지식 유무에 따라 검사 결과가 크게 바뀌기 때문에, 검사 내용에 대한 보안이 높다.인지기능검사를 받기 위해 조사하던 중 ‘치매안심센터’에 대해 알게 됐다. 종로에 위치한 종로 치매안심센터에 전화로 ‘35세의 청년도 인지기능검사를 받을 수 있는지’ 문의했다. 무료로 진행되는 만큼, 60세 이상의 노인분들만 받을 수 있을 것이라고 생각했기 때문이다.그러나 “2023년 이후 인지기능검사를 희망하는 국민이라는 누구나 무료로 받으실 수 있다”는 예상하지 못한 답변을 받았다.◇간단하고 부담 없는 ‘인지기능검사’치매안심센터에서 인지기능검사를 받기 전, 종로구 치매안심센터 홈페이지를 통해 간단한 온라인 치매 검사를 받을 수 있었다. 총 12개의 문항으로 이뤄진 질문지에 출생년도와 성별, 거주지만 입력하면 누구나 쉽게 받을 수 있다.‘치매 검사’라는 단어의 무게 때문일까? 치매에 대한 걱정이 없었던 기자는 ‘며칠 전 나눈 대화의 내용을 기억하는 것이 어렵습니까?’ ‘물건 둔 곳을 기억하기 어렵습니까?’ ‘가게에서 사려고 하는 두세 가지 물건의 이름을 기억하기 어렵습니까?’ 등의 문항에서 흠칫했다. 2~3일 전 업무에 관해 나눈 대화가 기억이 나지 않아 메모해 두었던 내용을 확인하고, TV 리모컨과 자동차 키를 어디에 두었는지 매일같이 온 집안을 수색하거나, 장보러 마트에 갔을 때 미리 작성한 목록을 가지고 가지 않는다면 1~2가지 물품은 잊고 사지 않는 등의 일이 자주 발생하기 때문이다.다행히 3개 정도로는 ‘치매가 아닌 것으로 보인다’는 결과를 받았다.인지기능검사를 받기 위해 방문한 종로구 치매안심센터는 기자의 예상과 다른 분위기였다. 치매가 노인 질환이라 엄숙한 분위기를 예상했지만, 밝은 색상과 깔끔한 인테리어가 기자를 맞이했다. 혈압, 몸무게, 키 등을 확인할 수 있는 기기들도 마련돼 있었다.센터에서 진행하는 인지기능 검사는 온라인 버전보다 세심하게 진행됐다. 검사는 검사자의 질문과 일부 이미지를 확인하기 위한 시청각 자료를 통해 진행됐다. 인지기능검사에 포함된 질문은 공개하기 어렵지만, 문항은 약 30문항 정도 됐으며, 소요된 시간은 약 20분 정도였다.센터 관계자는 원활한 검사 진행을 위해 보청기 및 돋보기 안경 사용자라면 꼭 챙겨와야 한다고도 조언했다.답변을 실시간으로 테블릿에 입력하는 덕분에 검사 결과도 바로 확인할 수 있었다. 검사 결과는 다행히도(?) 문제가 없었다. 이후 상담을 통해 치매안심센터에서 검사를 받은 사람들을 어떻게 관리하는지 알 수 있었다.◇아무런 문제가 없어도 관리 받을 수 있어치매안심센터의 등록관리는 전화, 방문, 인터넷 상담을 통한 기초상담을 시작으로 기자가 받은 선별검사로 이어진다. 이후 선별검사의 결과에 따라 경도인지장애가 의심된다면 정밀검진을 받을 수 있다. 정밀검진은 신경심리평가와 치매임상평가로 진행된다. 정밀검진의 결과에 따라 위험수준 없음, 고위험군, 치매군 등 3군 중 1군에 분류돼 관리를 받게 된다.고위험군의 경우 센터는 환자의 등록관리 회의를 거쳐 관리계획을 수립하고 상태별로 정기 정밀검진 서비스, 인지 건강 프로그램, 치매예방 정보 등을 제공하고 있다. 치매군의 경우 치매상태를 평가해 관리계획을 수립하고 상태별로 인지 건강 프로그램, 방문간호 서비스, 조호물품, 배회구조팔찌, 치매관련 정보, 가족모임/교실, 지역 의료복지기관 연계 서비스, 저소득층 치료비 지원 등을 제공받을 수 있다.여기에 3군 모두 고혈압 및 당뇨병 관리, 금연 프로그램, 비만 및 고지혈증 관리, 노년기 우울증 관리, 노인 운동 프로그램 등과 같은 서비스를 받을 수 있다.기자도 검사를 받았던 만큼, 센터의 서비스를 제공받을 수 있었지만, 등록하게 된다면 최연소 등록자가 될 것이라는 말에 등록하지 않았다. 하지만 센터 관계자는 센터를 통해 검사를 진행한 사람은 등록할 것을 권장하며, 이후 전문가들과 함께 증상을 관리하는 것이 좋다고 조언했다.많은 이들이 바쁘게 살아가면서 자신의 건강을 돌보지 못하는 경우가 많다. 40대 중반을 넘어섰다면, 한 걸음 멈춰 자신의 현재 상태를 점검하는 시간을 갖는 것도 좋지 않을까 하는 생각이 들었다. 이번 경험이 많은 이들에게 영감을 주어, 건강한 삶과 업무의 균형을 이루는 계기가 되길 바란다.최윤수 2025.03.05
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웰에이징[진단과 치료] 안구건조증,증상-징후 중증도 따라 4단계 치료법1. 건성안의 정의건성안(안구건조증, Dry Eye Disease; DED)은 안과 진료를 받게 되는 가장 흔한 질환이다. 건성안의 정의는 조금씩 변화하여 왔으며, 2017년에 Tear Film and Ocular Surface Society Dry Eye WorkShop II (TFOS DEWS II)에서 논의한 내용에 따르면 건성안을 “눈물층의 항상성이 손실되어 눈의 불편한 증상을 일으키는 안구표면의 다요인성 질환으로써, 눈물막의 불안정과 고삼투성 변화, 안구 표면의 염증 및 손상, 그리고 각결막 신경 감각 이상이 동반되는 질환”으로 새로이 정의하였다. 이를 토대로 2024년 한국건성안학회에서 제시한 한국형 건성안 가이드라인에서는 건성안을 “안구 증상 및 눈물막 이상을 특징으로 하는 안구표면질환”으로 정의하였다. 본지에서는 DEWS II에 근거한 건성안의 기전, 분류, 진단 및 치료에 대해 알아보겠다. 2. 건성안의 개요와 기전(1) 성별, 호르몬여성과 남성 사이에 눈물샘, 마이봄샘, 각막, 결막, 눈물길 및 눈물막의 해부학적, 생리학적, 병리학적 특성의 유의한 차이가 있다고 보고되었으며, 이러한 성별 차이는 건성안의 유병률에 영향을 미치는 것으로 생각된다. 대표적으로 결막의 술잔세포(goblet cell)의 수가 여성에 비해 남성에서 많은 것으로 알려져 있다. 또한 여성은 쇼그렌증후군과 같은 건성안 관련 자가면역질환의 위험 인자이다.눈물막 형성은 스테로이드 호르몬에 의해 많은 영향을 받으며, 안표면의 항상성 유지에 각결막과 마이봄샘의 에스트로겐 및 안드로겐 수용체가 관여하는 것으로 보고되었다. 안드로겐 결핍은 눈물생성 부족 및 증발성 건성안 모두를 일으킬 수 있으며, 폐경기 여성에서 에스트로겐 호르몬 대체요법 후 눈물샘의 위축과 눈물 분비의 감소를 유발하는 것이 보고되었다. 테스토스테론의 경우 항염증 작용이 있어 마이봄샘의 기능을 조절하는 것으로 보고되었다. (2) 눈물막(tear film)의 기능과 구성눈물의 기능은 각결막 표면의 윤활, 항균, 보호, 각막에 대한 영양공급, 각막 위의 매끄러운 굴절층 형성이다. 눈물막은 크게 지질층(lipid layer)과 점액수성층(mucoaqueous layer)으로 나눌 수 있다(Fig. 1). 눈물막지질층은 눈꺼풀 가장자리에 있는 마이봄샘에서 유래하며, 눈물이 증발하는 것을 막고 눈물막을 안정화시키는 역할을 한다. 점액수성층은 뮤신(mucin)이 풍부하며, 눈꺼풀과 안구 사이 윤활기능과 상피세포, 염증세포, 파편 미생물을 제거하는 작용을 한다. (3) 건성안의 기전건성안의 주요 두 기전은 눈물 오스몰농도 증가(hyperosmolarity)와 눈물막 불안정성(tear film instability)이며, 상호 작용을 통해 다양한 형태의 건성안이 나타나게 된다. 눈물 오스몰농도 증가는 안구표면 상피에 스트레스를 주어 표층 상피 세포 간의 접합을 파괴하는 염증 매개체가 방출된다. T세포는 상피에 침투하여 TNF-a 및 IL-1과 같은 염증성 cytokine을 생성한다. 염증성 cytokine은 상피 세포의 빠른 분리와 세포사멸(programmed cell death)을 촉진하여 세포 간 접합을 더욱 파괴하고 염증 세포의 유입을 초래하여 악순환(vicious cycle)을 만든다. 이러한 악순환은 건성안의 병인에서 중요한 역할을 한다(Fig. 2). 안구표면 염증반응은 건성안을 지속시키는 기전으로, 각막 감각의 저하, 반사눈물과 눈깜박임의 저하를 가져와 눈물 증발의 증가와 눈물막 불안정성을 일으킨다.눈물막 불안정성은 눈물 오스몰농도 증가, 비타민A 결핍, 안구표면 알레르기, 콘택트렌즈 착용, 마이봄샘기능부전, 당뇨병, 흡연, 장시간 운전 및 컴퓨터 사용, 환경 요인(낮은 습도, 선풍기나 에어컨과 밀접), 그리고 보존제 함유 안약의 장기 사용 등에 의해 발생한다. 그 결과 눈물막의 증발이 증가되며, 이는 다시 눈물 오스몰농도의 증가로 이어진다 3. 건성안의 진단건성안의 진단은 환자 증상에 대한 설문과 진단적 검사를 종합하여 평가한다. TFOS DEWS II에서는 건성안 진단 분류 알고리즘을 제시하였다. 건성안이 의심되는 경우 증상에 대한 설문 및 눈물막 파괴시간, 눈물 오스몰농도, 안구표면 염색을 시행하여 증상에 대한 비정상적인 점수와 하나 이상의 비정상적인 검사 결과가 있는 경우 건성안으로 진단한다. 이후 건성안의 하위 유형 및 중증도를 구분한다.건성안의 증상은 다양하며, 이물감, 작열감, 콕콕 찌르는 아픔, 가려움, 뻑뻑함, 쓰라림, 눈꺼풀이 무거운 느낌, 눈부심, 안구 피로감 등으로 나타난다. 증상들은 어떤 행동이나 환경으로 악화될 수 있다. 그 예로 독서, TV 시청 등 지속적인 집중을 요하는 경우 눈깜박임 횟수가 감소하여 안구표면의 건조를 증가시키고, 에어컨, 연기 등의 환경은 증상을 악화시킬 수 있다. 또한 건성안에서는 눈물막 파괴와 함께 안구표면 불규칙성 등으로 인해 기능적 시력저하가 발생한다. 환자 약물 복용력을 조사하는 것, 여성에서 폐경 여부와 호르몬 치료 여부 조사가 필요하다. 구강건조 여부와 치과 질환 병력을 조사하여 쇼그렌증후군이나 건성안과 관련된 다른 전신 질환이 있는지 조사한다. 쇼그렌증후군이 의심되면 혈액 검사를 시행하여 Anti-SS-A, anti-SS-B, rheumatoid factor, ANA, ESR, CRP의 수치를 확인하며, 필요 시 류마티스 내과와 협진을 시행한다. 4. 건성안의 치료건성안 치료에 대해 DEWS II에서는 단계별 치료(Staged management)를 제안하였다. 먼저 1단계 치료를 시행하고, 불충분하다면 2단계 치료를 추가로 적용하고, 2단계 치료까지 불충분한 경우 필요 시 3단계나 4단계 치료를 고려하는 방식이다기존의 한국형 건성안 가이드라인에서는 증상과 징후의 중증도에 따라 치료 가이드라인을 제시한 바 있으며 새로운 한국형 건성안 가이드라인에서는 DEWS II에서 procedure 부분을 제외한 약물치료에 대해 step I과 II로 간소화한 staged treatment를 제시하였다. 1단계 치료건성안의 상태, 주요 원인, 치료 방법, 경과관찰, 환자가 가진 유발 요인 등에 대한 환자 교육과 증상 개선을 위한 환경 조절은 모든 건성안 환자의 치료에 적용된다. MGD 환자에서는 정기적인 눈꺼풀 온찜질과 세척(warm compresses and lid hygiene)에 대한 교육이 필요하다. 낮은 습도나 실내외 환경유해물질 등에 대한 환경 개선이 필요할 수 있다.인공눈물, 연고, 겔을 포함하는 윤활제(ocular lubricant)는 건성안의 기본적 약제이다. 윤활제는 안구표면 윤활 작용, 눈물 구성성분 보충, 염증성 물질 희석, 눈물 오스몰농도 감소 효과가 있다. 인공눈물에 포함된 고분자 결합체(점성 물질)는 코팅 효과를 지니며 안구표면의 손상을 감소시킨다. 지질성분을 함유한 인공눈물은 눈물막의 지질층을 보호하여 눈물의 증발을 감소시키므로, MGD에서 유용하다. 인공눈물의 점성 물질 중 hyaluronic acid(HA)와 carboxymethylcellulose(CMC)가 가장 흔히 사용된다. HA 점안제는 인공눈물의 gold standard로 받아들여지며, 건성안의 중증도에 관계없이 일차 약제로 권고된다. HA는 0.1%, 0.15%, 0.18%, 0.3%, CMC는 0.5%, 1.0%의 제제가 사용된다. 인공눈물에 사용되는 보존제 중 Benzalkonium chloride는 각막 신경과 결막 술잔세포에 손상을 입히고, 눈물막 불안정성을 유발하며, 각막 창상 치유를 저해한다. 따라서 하루 4-6회 이상 인공눈물을 자주 사용해야 하는 경우에는 무보존제 인공눈물 사용이 권장된다.안연고와 겔은 점성이 높고 안구표면에 잘 도포되어 점안액보다 오랜 시간 유지된다. 야간 혹은 환자가 눈을 감고 있어야 하는 경우에 사용된다. 2단계 치료눈물점 폐쇄는 수성눈물 결핍 건성안 환자에서 눈물을 보존하는 방법이다. 눈물점과 눈물소관을 막는 가역적 폐쇄 방법과, 전기소작술이나 레이저를 이용한 비가역적 폐쇄 방법이 있다. 눈물점 마개를 삽입하기 전에 안구표면 염증을 우선적으로 치료해야 하는데, 염증을 보이는 눈에서는 염증성 cytokine이 눈물 내 저류되어 증상을 악화시키기 때문이다. 점안 스테로이드는 건성안에서 빠르게 염증반응을 억제하며 건성안의 염증 악순환을 효과적으로 차단한다. 또한 스테로이드는 신경성 통증의 조절, 염증성 cytokine이나 MMP-9의 억제, MAPK, NF-kB의 활성을 조절하여 증상 개선에 도움을 준다. 하지만 장기간 점안 스테로이드 사용은 감염의 위험, 안압 상승, 백내장 발생 위험을 높인다. 따라서 건성안의 악화를 조절하기 위해 단기간 사용하는 것이 원칙이며, 하루 1-2회로 사용 횟수를 줄이거나 낮은 potency의 제제(loteprednol etabonate or fluorometholone)를 권장한다. 3단계 치료혈청 내에는 정상 눈물에 존재하는 활성단백과 다양한 성장인자와 유사한 성분들이 다량 함유되어 있어 중증 건성안 치료에 이용된다. 자가혈청(autologous serum)에는 비타민 A, epidermal growth factor, fibronectin, transforming growth factor-b 등이 포함되어, 각막 상피의 증식, 분화, 성숙에 도움을 주며 심한 건성안의 증상과 징후를 호전시키는 데 도움이 된다. 자가혈청은 방부제 없이 냉동 보존되어 3-6개월까지 사용할 수 있다. 콘택트렌즈의 사용은 각막 표면을 보호하고 수분을 공급하고 눈물막을 보존하여 안구표면의 치유에 도움을 줄 수 있다. 그러나 콘택트렌즈 자체가 건성안을 악화시킬 수 있으며, 각막 감염의 위험이 있으므로 실모양각막염(filamentary keratitis)이 심한 중등도 이상의 건성안에서만 고려된다. 렌즈 사용 시 적절한 주기의 렌즈 교체가 필요하다. Pilocarpine, cevimeline과 같은 콜린 작용 약제는 눈물샘의 눈물 분비를 자극하여 쇼그렌증후군 같은 수성 결핍 건성안에 사용될 수 있다. 4단계: 수술적 치료영구적 눈물점 폐쇄는 눈물점 마개 유지가 불가능하거나 순응도가 떨어지는 환자에게 적용한다.눈꺼풀 봉합(Tarsorrhaphy)은 심한 상피병증, 지속각막상피결손, 심한 기질궤양 환자에서 안구표면의 노출을 줄이기 위한 목적으로 시행된다.양막이식술(Amniotic membrane transplantation)의 경우 양막에는 다양한 성장인자, 프로테오글리칸, 신경펩타이드, 신경전달물질 등이 포함되어 있어 각막상피결손 회복에 도움을 준다. 심한 건성안에서 지속각막상피결손이나 각막궤양이 있을 때 양막이식술을 고려한다.침샘 자가이식은 완전 수성눈물 결핍을 동반한 심한 건성안 환자, 눈물점 폐쇄를 시행한 후에도 지속되는 통증을 호소하는 환자에게 적용한다. 5. 결론건성안은 윤활 감소에 의한 마찰, 염증매개물질과 관련된 신경감각이상 및 통증 등을 일으켜 시력과 안구 편안함에 모두 영향을 주는 질환이다. 건성안의 주된 원인은 수분 부족과 증발이지만 다른 유형이 공존할 수 있다. DEWS II의 건성안 진단 과정을 하나의 도표로 요약하였다(Fig. 8). 건성안의 치료 목적은 눈을 더욱 편안하게 하고 삶의 질을 높이며 안구표면과 눈물막 본래의 항상성을 회복하는 데에 있다. 최근 환경요인과 전자기기 사용 증가 등 생활패턴의 변화로 건성안 증상을 호소하는 환자들이 증가하고 있다. 건성안은 환자들이 호소하는 증상과 임상소견들이 매우 다양하므로, 치료 시 개별 환자에서 건성안 발생 원인과 증상 및 소견을 악화시키는 요인을 파악하는 것이 중요하다. 건성안을 유발하거나 악화시키는 병태생리를 차단할 수 있도록 환자 교육과 더불어 적절한 기전의 치료제 선택이 필요. 조찬호교수 프로필 -영남대학교 의과대학 및 대학원 졸업 (의학박사)-영남대학교병원 안과 전임의-인제대학교 해운대백병원 안과 조교수-現) 영남대학교병원 안과 교수.이종운 2025.02.05
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웰에이징"안구건조증, 이젠 인공눈물 말고 ‘치료’ 받으세요"겨울철 요즘 날씨가 매우 건조해지고 있다. 건조한 날씨는 안구건조증을 악화시킬 수 있는 주요 원인 중 하나로 꼽힌다. 건조한 날씨와 더불어 휴대기기 및 컴퓨터를 통한 영상 시청은 안구건조 증상을 악화시킬 수 있어 주의가 필요하다. 영상을 시청할 때 눈을 깜빡이는 횟수가 줄어들게 되는데, 이는 눈을 건조하게 할 수 있다는 것.대부분의 현대인들은 눈이 뻑뻑한 안구 건조 증상을 겪게 되면 인공눈물을 주로 사용한다. 하지만 인공눈물은 안구 건조 증상에 도움을 줄 수 있지만 근본적으로 질환을 해결해 주지는 않는다. 나이도 안구건조증을 악화시킬 수 있는 요인 중 하나다. 나이를 먹을수록 눈물이 자연스럽게 감소하고, 40대 중반 이후부터는 급격하게 감소해 눈에 피로감을 더하기 때문이다.이에 약업닷컴은 고경민 김안과병원 각막센터장과의 서면 인터뷰를 통해 안구건조증의 증상, 치료, 예방방법 등 안구건조증 전반에 대한 이야기를 들었다. Q. 안구건조증에 대한 설명 부탁드린다. 안구건조증은 눈물이 충분히 생성되지 않거나 너무 빠르게 증발하여 눈이 건조해지고 불편함을 느끼는 질환이다. 눈물은 눈 표면을 촉촉하게 유지하며, 보호 기능과 감염 예방 기능을 가지고 있다. 하지만 눈물의 양이나 질에 문제가 생기면 안구건조증이 발생하게 된다.눈물 성분 중에 윤활유 성분을 만들어서 분비하는 곳이 눈꺼풀의 속눈썹 안쪽 부분에 위치한 ‘마이봄샘’이다. 노화 혹은 염증 등에 의해 윤활유 성분의 분비가 감소되어 눈물의 증발을 촉진하며 이물감 및 통증을 유발하게 된다. 이러한 눈꺼풀염과 마이봄샘 기능부전에 의한 증발성 안구건조증이 전체 건조증 환자의 85%에 해당하므로 이에 대한 치료는 매우 중요하다.안구건조증의 유병률은 다양한 연구에 따라 차이가 있지만, 일반적으로 전 세계적으로 성인의 약 10%에서 30%가 안구건조증을 겪고 있는 것으로 이해하고 있다. 특히 고령층과 여성에서 발생률이 높다.과거에 비해 현재 안구건조증의 발생 빈도는 크게 증가하고 있다. 특히 스마트폰, 컴퓨터와 같은 디지털 기기 사용의 급증이 주요 원인으로 꼽히고 있다. 이러한 기기들을 장시간 응시하는 습관은 안구를 촉촉히 유지하는 데 필수인 눈 깜박임 횟수가 줄어 들어 눈물의 증발을 촉진시키고, 안구건조증을 악화시키는 결과를 초래한다. Q. 안구건조증을 의심할 수 있는 증상에는 어떤 것들이 있나? 눈이 따갑거나 이물감, 가려움, 시야 흐림, 난시가 생긴 것 같은 번져 보임, 눈꺼풀 부위에서 끈적한 분비물이 보이거나 외출시에 찬 바람에 노출될 시 눈물이 밖으로 흐르는 증상 등이 나타나면 안구건조증이 원인일 가능성이 있다. Q. 영상매체를 많이 활용하는 요즘, 안구건조증을 예방할 수 있는 방법이 있나? 컴퓨터나 스마트폰 화면을 볼 때 눈을 깜박이는 횟수가 줄어드는데, 의식적으로 눈을 자주 깜박이면 눈물이 더 잘 분비되고 눈의 건조함을 예방할 수 있다. 컴퓨터 및 영상매체 사용시에 특히 눈 불편감이 발생한다면 이러한 전자기기 사용시에 인공눈물약을 자주 사용하는 것도 도움이 된다. Q. 안구건조증의 치료는 어떻게 진행되나? 안구건조증 치료의 기본은 인공눈물약 및 안연고를 사용하여 부족한 눈물을 보충하고, 눈꺼풀 및 안구표면의 염증을 완화시켜주는 것이다. 눈물의 분비가 감소하거나 기능이 떨어진 내 눈물을 대신하여 눈을 보호해주는 인공눈물약은 불편할 때마다 넣는 것보다 눈을 많이 쓰거나 미세먼지 혹은 건조한 환경에 노출되기 전에 미리 보충해주는 방식으로 넣어주는 것이 증상호전에 도움이 된다.한 번에 1방울씩 하루 5~6회 정도가 권장 횟수다. 최근에는 눈물 생성을 도와주는 약이나, 눈물의 증발을 억제하는 약이 개발되었으며, 건조증을 진단, 분류하여 정확한 약물을 사용할 수 있다.또한 눈물 분비가 너무 적은 환자는 배출구인 누점을 막아서 눈물을 유지시켜주는 누점폐쇄술도 효과를 볼 수 있다. 많은 건조증 환자에서 눈꺼풀염증이 주 원인으로 작용하므로 온찜질 및 눈꺼풀 세정, IPL(Intense Pulsed Light, 광선치료)를 이용한 안구건조증의 치료 등이 필요하다.IPL은 강한 펄스 형태의 광선을 피부에 조사하여 열을 발생시켜 마이봄샘의 기름을 녹여 정상적인 기름이 잘 분비되도록 하고, 동시에 마이봄샘 주변의 확장된 혈관을 수축시킴으로써 염증 물질의 분비를 감소시켜 눈꺼풀 염증을 치료한다. 안구건조증 환자에서 눈꺼풀 주변의 피부에 조사하여 마이봄샘의 폐쇄를 줄여 기름의 분비를 촉진시키며 눈꺼풀염과 다래끼를 개선하는 효과가 있다.눈꺼풀염 환자의 모세혈관 확장을 줄여주고 눈꺼풀과 눈 주변에 서식하는 세균, 모낭충 등을 죽이는 살균효과도 있다. 마이봄샘의 기능이 많이 떨어져 있는 장년층과 노년층에서는 일정 간격을 두고 수차례 계속해서 반복적인 치료를 받아야만 효과를 볼 수 있다.안구건조증 발병 시 단기간 치료 후 증상이 호전되지 않더라도 단계별로 꾸준한 치료와 환자 교육을 통해 증상을 완화시킬 수 있다. 따라서 지속적인 경과관찰 및 적극적인 치료를 받으실 것을 권고한다. Q. 안구건조증을 악화시킬 수 있는 습관은 무엇이고, 예방할 수 있는 습관은 무엇인가? 안구건조증을 악화시킬 수 있는 습관에는 △장시간의 디지털 기기 사용, △에어컨이나 히터에 직접적으로 노출, △불규칙한 수면 혹은 수면 부족, △부적절한 콘택트렌즈 착용 등이 있다.안구건조증을 예방하고 완화할 수 있는 좋은 습관에는 △눈을 자주 깜박이기, △적절한 실내 습도 유지, △눈꺼풀 세정제를 이용한 눈꺼풀 청결 유지 등이 있다. Q. 안구건조증을 오랫동안 방치하면 어떻게 되나?안구건조증이 제대로 치료되지 않고 방치되면, 각막 상피의 결손이 생기고 이러한 상태가 장기화되면 각막 궤양과 같은 실명 유발 질환으로 이어질 수도 있다. Q. 약국에서도 쉽게 구입할 수 있는 인공눈물은 어떻게 활용해야 하나? 인공눈물의 종류도 착용하는 렌즈나 상황에 따라 다르게 사용해야 하나?렌즈를 착용한 상태에서는 카복시메틸셀룰로스나트륨(CMC) 성분의 인공눈물약이 장점이 있는 것으로 알려져 있다. Q. 시력교정술이 안구건조증에 악영향을 줄 수 있는지?최근에는 라섹과 스마일수술이 시력교정수술의 대부분을 차지한다. 라섹에 비해 스마일라식이 안구건조증 유발이 적었다는 보고들이 있다. 하지만 두 수술 모두 각막 신경에 영향을 주기 때문에 수술 후 일정 기간 동안은 안구건조증이 유발될 수 있다. Q. 안구건조증으로 인해 발생할 수 있는 다른 안과 질환에는 어떤 것들이 있나?안구건조증이 심해질 때까지 제대로 된 치료를 받지 못하게 되면, 지속적인 각막 상피 결손으로 인한 각막염이 발생할 수 있으며, 더 방치되면 각막신경의 저하까지 나타날 수 있다. Q. 안구건조증으로 고통받고 있는 환자들에게 전하고 싶은 말씀이 있다면.기존에는 인공눈물약만이 안구건조증의 치료법이던 시기도 있었다. 하지만 이제는 다양한 성분의 안구건조증 치료제들이 나와 있다.뿐만 아니라, 외래에서 간단히 시행할 수 있는 눈물점 페쇄술, 온찜질 및 눈꺼풀 세정, IPL 등 다양한 비약물적 치료법도 뛰어난 안구건조증 치료 효과를 보이고 있다. 따라서, 단순히 인공눈물약만 사용하지 말고, 본인에게 적합한 안구건조증 치료법을 통해 건강한 눈을 유지하길 바란다.최윤수 2025.02.05
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웰에이징[르포] “내 눈 속 세계를 보다”…이색 체험 ‘안저 검사’요즘 대부분의 사무직이 그렇겠지만, 기자라는 직업 특성상 모니터 앞에서 많은 시간을 보낸다. 게다가 평상시 소프트 렌즈를 사용하는 기자는 눈이 뻑뻑하다는 느낌을 자주 받아 인공 눈물을 달고 산다. 하지만 정작 30대 중반의 기자는 ‘눈’이 신체에서 가장 중요한 부위 중 하나임을 알고 있음에도 불구하고, 정기적인 안과 검진을 받는 일은 늘 뒷전에 뒀다. 그러던 중 최근 장시간 모니터 화면을 보며 기사를 쓰고 회의 자료를 준비하던 눈이 급격히 피로해지고 평소보다 심한 건조감을 느끼기 시작했다.그러던 중 이번 웰에이징의 주제가 ‘안구 건조증’인 만큼, 안과에서 제대로 검진을 받아보자는 생각이 들었다. 그리고 ‘안저 검사’라는 단어가 떠올랐다.안저 검사는 망막, 망막혈관, 시신경유두 등을 직접 관찰해 녹내장, 황반변성, 당뇨망막병증 등 다양한 안과 질환을 조기 발견할 수 있는 검사다. 특히 당뇨병이 늘어나는 현대 사회에서 당뇨병성망막병증은 중요한 이슈다. 제약 기자로서 관련 치료제와 기술 동향을 다루던 터라 그 중요성을 누구보다 잘 알고 있었다.기자는 기사로만 다뤄오던 내용을 직접 체험해 보는 것은 의미 있는 일이라고 늘 생각했다. 이에 기자는 소중하지만, 정작 소중하게 대해주지 못하고 있는 눈을 위해 서울 청량리에 위치한 안과를 방문하기로 했다.◇현장의 분위기와 첫 검사 과정검사를 받기 위해 찾아간 곳은 유명한 안과 전문 병원이었다. 대기실은 평일 오전임에도 불구하고 환자로 가득 차 있었다. 생각보다 다양한 연령층이 모여 있었다. 근시교정검사를 받으러 온 학생부터 노안 혹은 백내장 검진을 받으러 온 중·장년층 환자들까지, 눈 건강은 모든 세대를 막론하고 중요한 화두임을 실감했다.간단한 시력 검사를 먼저 진행했다. 시력표를 보면서 ‘한때는 1.5였는데 이제는 전처럼 선명하게 보이지 않네’ 하는 씁쓸함이 밀려왔다. 시력이 떨어졌다는 사실은 이미 익숙했지만, 수치로 확인하니 새삼 현실이 다가왔다.이어진 안압 검사에선 특유의 공기 ‘휙’ 소리에 깜짝 놀랐다. 담당 간호사는 “안압은 녹내장 진단에 중요한 지표”라며 안저 검사 전 필수적으로 체크해야 한다고 설명해 주었다.◇신기술과 전통적 산동 검사의 만남전통적으로 안저 검사는 ‘산동제’(동공을 확장시키는 약물)를 점안해 동공을 넓힌 뒤, 망막과 시신경유두, 혈관 등을 카메라로 확인하는 방식이 일반적이다. 산동제를 사용하면 검사 후 빛 번짐이나 눈부심, 근거리 초점 어려움 같은 불편 증상이 몇 시간 지속될 수 있다. 하지만 이를 통해 안구 내부를 보다 정밀하게 들여다볼 수 있어, 녹내장·황반변성·당뇨병성망막병증 같은 중증 안질환의 조기 발견에 유리하다고 알려져 있다.최근에는 레이저 기술을 이용하여 산동제 없이도 망막 전체를 구석구석 촬영할 수 있는 검사법이 도입됐다. 레이저 빛의 파장을 활용한 촬영법은 동공 크기에 크게 구애받지 않고, 망막뿐 아니라 망막 뒤쪽까지 비교적 선명하게 포착할 수 있다. 이는 망막 속 혈관의 미세 구조부터 망막 후부까지 폭넓게 확인할 수 있어, 기존보다 더 세밀하고 빠르게 질환 여부를 판단할 수 있는 장점이 있다. 특히 환자가 산동제로 인한 불편을 겪지 않아도 되므로, 검사 후 회복 시간이 짧고 일상생활에도 지장이 적다.의료진은 “레이저 기반 비산동 검사도 매우 정확하고 환자 만족도가 높다”면서도, 환자의 상태에 따라 전통적 산동 검사가 더 적합한 경우도 있으니 전문가와 상의해 최적의 검사법을 선택하는 것이 좋다고 조언했다.안저 검사는 눈 속 깊은 곳의 이상을 조기에 파악할 수 있게 해주는 중요한 진단 수단이다. 실제로 최신 레이저 기기를 도입해 비산동 검사를 실시하는 병원에서는 ‘망막 뒤편의 이상’까지 세밀히 확인해, 초기 단계에서 질환을 발견하고 치료 계획을 세우는 사례가 늘고 있다고 한다. 가까운 미래에는 이 기술이 더욱 확산되어, 보다 많은 환자가 빠르고 편리하게 안저 검사를 받을 수 있기를 기대해 본다.◇ ‘눈의 바탕화면’ 확인…얇아진 망막이 전하는 경고촬영된 사진은 곧바로 모니터에 띄워졌고, 담당 의사가 내 안저 사진을 보여주며 상태를 설명하기 시작했다. 내 눈의 망막, 시신경유두, 그리고 미세하게 뻗어 있는 혈관들이 선명하게 보였다. 마치 ‘눈의 바탕화면’을 들여다보는 듯한 느낌이었다.의사는 “환자분은 고도근시”라며 “크게 문제되는 소견은, 장시간 근거리 작업이 많으면 주기적으로 휴식을 취하시고, 필요한 경우 인공눈물을 사용하는 것이 좋다”고 조언했다.이어 “눈이 단순 피로를 넘어 시신경이나 망막에 부담을 줄 수도 있고, 당뇨병이 있거나 고혈압이 있는 경우 망막혈관에 미세한 변화가 오기 쉽다”며, “고도근시에서 나타나는 특징 중 하나가 망막이 당겨져서 얇아져 찢어지거나 구멍이 생길 수 있다는 것인데, 다행히 그런 소견은 없다”고 했다.그러면서 평상시에 인공눈물을 사용하는 지 물었다. 기자는 평상시에도 활용하고 있는 제품을 보여줬고, 의사는 “히알루론산이 포함된 인공눈물을 사용하는 것을 권장한다”며 “원한다면 하루에 4번 정도 부담 없이 사용할 수 있는 인공눈물을 처방해 주겠다”고 설명했다.마지막으로 “망막이 얇아진 만큼, 정기적으로 병원에 방문해 검사를 받는 것이 좋다”며 “가능하다면 3개월 후에 다시 검사해 보고, 얼마나 정기적으로 방문해야 할지 의논해 보자”고 말했다.◇작은 관심이 모여 큰 건강을 만든다기자는 그동안 기사를 통해 수많은 혁신 신약과 의료기기, 바이오 기술을 소개해 왔다. 하지만 개인적 건강을 지키는 가장 기초적인 영역에서조차 미뤄두었던 부분이 있다는 사실을 새삼 깨달았다.아무리 좋은 치료제가 개발되고, 최첨단 진단 기술이 도입되더라도, 결국 환자 본인이 직접 건강 관리에 관심을 기울이지 않으면 적절한 의료 혜택을 받기 어렵다.특히 안저 검사는 녹내장, 당뇨망막병증 등 심각한 안질환을 조기 발견할 수 있는 중요한 수단이다. 이번 체험으로 내 눈 건강을 체크할 수 있었을 뿐만 아니라, 기사를 작성할 때 독자들에게 ‘예방적 검사가 왜 중요한지, 그 실제 체감은 어떠한지’ 보다 생생히 전달할 수 있는 소재를 얻었다.이번 안저 검사 체험은 기자에게 단순한 취재 이상이었다. 내 몸과 내 눈을 직접 들여다보며, 그동안 알지 못했던, 혹은 간과해 왔던 문제들을 다시 인식하게 해준 소중한 경험이었다. 기자로서 앞으로도 다양한 의료 현장을 찾고, 직접 체험하며 얻은 데이터와 감각을 바탕으로 더 의미 있는 기사를 쓰고 싶다는 생각이 들었다. 작은 관심과 실천이 모이면, 우리의 건강은 훨씬 더 확고히 지켜질 것으로 믿는다.최윤수 2025.02.05
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웰에이징[진단과 치료] 조기진단과 치료 통해 적정 골밀도 유지 필수골다공증의 진단 및 치료골다공증은 뼈의 강도가 약화되어 적은 자극에도 쉽게 골절의 위험이 증가하는 대표적인 근골격계 노화 질환이다. 골절이 발생하는 경우에는 심한 통증 뿐 아니라 독립적인 생활유지가 어려워지며 나아가서는 사망까지도 증가하는 질환이므로 적극적인 예방 및 치료가 필요하다. 골다공증은 골밀도 검사를 통해 쉽게 진단가능하며, 운동 및 식이 요법 등의 생활개선 및 적절한 약물 치료를 통해서 예방 및 치료가 가능한 질환이다.1 골다공증의 진단골다공증의 진단은 단위면적당 골량을 평가하는 골밀도의 확인을 통해서 이뤄진다. 골밀도를 검사할 수 있는 방법은 다양한 방법이 있으나 가장 표준적인 방법으로 널리 사용되고 있는 방법은 이중에너지방사선흡수측정법(DXA)이다. 이 검사를 통하여 요추와 대퇴골의 골밀도를 측정하며, 가장 낮은 수치를 기준으로 골다공증을 진단한다.1-1. DXA를 통한 골다공증 진단 1) DXA의 측정 원리DXA는 두 가지 에너지의 X선을 몸에 조사하여 각기 다른 조직(뼈, 근육, 지방 등)이 X선을 얼마나 흡수하는지를 통하여 단위면적당 골량의 적정성 여부를 판단하게 된다. 이중에너지 방사선이 뼈를 통과할 때 골밀도가 높은 뼈는 더 많은 방사선을 흡수하며, 골밀도가 낮은 뼈는 방사선을 적게 흡수한다. 이때 방사선 흡수 차이를 통해 뼈의 밀도를 계산한다.2) DXA의 측정 부위 가장 일반적으로 측정되는 부위는 요추(L1-L4)와 대퇴골 (대퇴골경부와 대퇴골전체)이다. 이 부위들은 골절이 자주 발생하는 부위로, 골다공증의 진단에 적합하다. 만약 요추나 대퇴골을 측정할 수 없거나 적합하지 않으면 요골(팔의 뼈)의 1/3 부위를 측정할 수 있다. 3) DXA를 통한 골다공증 진단 기준 측정된 골밀도는 T점수로 표현된다. T점수는 측정 대상자의 골밀도를 가장 높은 골량 (Peak bone mass) 를 이룬 20-39세의 젋은 성인의 평균 골밀도와 비교한 값으로, -1.0 이상은 정상, -1.0에서 -2.5는 골감소증, -2.5 이하는 골다공증으로 진단된다. 이 T점수는 골절 위험을 예측하는 데 중요한 지표로 활용된다.1-2. 골다공증 검사의 시행이 필요한 경우 폐경 후 여성: 폐경 후 여성은 에스트로겐의 급격한 감소로 인하여 빠른 골밀도 감소가 일어날 수 있어 골다공증의 위험이 높다. 따라서, 폐경 후 여성들은 주기적으로 골밀도 검사를 받아 골다공증을 예방하거나 조기에 발견하는 것이 필요하다.70 세 이상의 남성: 남성도 나이가 들면서 골밀도가 감소하며, 특히 70세 이상 남성에서 골다공증의 위험이 높다.기타 아래의 골다공증 위험 요인이 있는 사람, 골절의 병력(특히 요추, 대퇴골 등 주요 뼈에서 골절이 발생한 경우) 가족 중에 골다공증이나 골절의 병력이 있는 경우, 저체중 (BMI 18.5 미만) 흡연 및 과도한 음주, 장기간 스테로이드 복용 (3개월 이상), 류마티스 관절염이나 당뇨병 등 골다공증을 일으킬 수 있는 만성 질환이 있는 경우, 비타민 D 결핍이나 칼슘 섭취가 부족한 경우, 골다공증 치료 중인 환자: 골다공증 치료를 시작한 후 치료 효과를 평가하기 위해 주기적으로 골밀도 검사를 시행하며, 골밀도 검사는 치료가 얼마나 효과적인지, 추가적인 치료가 필요한지를 확인하는 데 중요한 역할을 한다. 골다공증 치료중인 환자의 경우 년 1회 골밀도 검사를 추천한다. 1-3 기타 골절의 위험 평가골절의 위험이 증가한 경우도 골다공증의 임상적 진단 기준이 된다. 세계적으로 가장 널리 사용되고 있는 골절 위험도 평가 도구는 FRAX이다 (https://frax.shef.ac.uk/frax/). FRAX(Fracture Risk Assessment Tool)는 10년 내 주요 골다공증 골절(척추, 고관절, 손목, 어깨 등)과 고관절 골절의 위험을 평가하는 도구로, 아래의 항목들을 바탕으로 골절 위험을 계산한다.FRAX 골절위험평가 항목1. 연령: 나이가 많을수록 골절 위험이 증가한다.2. 성별: 여성은 남성보다 골다공증 및 골절 위험이 더 높다.3. 체중 및 신장: 체질량지수(BMI)가 낮을수록 골절 위험이 높아진다.4. 이전 골절 병력: 과거에 골절을 경험한 적이 있는 경우, 특히 낮은 외상으로 골절이 발생한 경우 골절 위험이 높다.5. 부모의 고관절 골절 병력: 부모 중 한 명 이상이 고관절 골절을 경험한 경우, 유전적인 요인으로 인해 골절 위험이 증가한다.6. 흡연 여부: 현재 흡연자는 골밀도가 낮아져 골절 위험이 높아진다.7. 스테로이드 사용: 3개월 이상 경구용 스테로이드를 복용한 경우 골절 위험이 증가한다.8. 류마티스 관절염: 류마티스 관절염 환자는 골밀도와 무관하게 골절 위험이 높다.9. 이차골다공증 여부: 특정 질환(예: 당뇨병, 갑상선기능항진증, 성선기능저하증, 만성 간질환 등)이나 약물로 인해 골다공증이 발생한 경우 골절 위험이 높아진다.10. 과도한 음주: 하루 3단위 이상의 알코올을 섭취하는 경우 골절 위험이 증가한다. (1단위는 8~10g의 알코올)11. 골밀도(T점수): 대퇴골경부의 골밀도 측정값(T점수)이 포함되며, 이를 바탕으로 골절 위험이 추가적으로 계산된다.이러한 FRAX 골절위험도가 주요골다공증성 골절 20%, 고관절골절 3%이상인 경우 고위험군으로 보고 적극적인 약물 치료가 필요하나 현재 우리나라에서는 FRAX골절위험도를 급여 기준으로 인정하고 있지 않아서 임상에서 사용하는 부분에 있어서 현실적인 제약이 있다.2 골다공증의 원인2-1) 폐경 및 노화: 골다공증의 가장 흔한 일차적 원인은 폐경 및 노화이다. 골다공증은 여성의 경우 폐경 후 급격한 골소실이 일어나므로 조기에 진단하는 것이 중요하다. 2-2) 2차적으로 골다공증을 유발할 수 있는 질환: 폐경 및 노화가 가장 중요한 원인이지만 아래의 질환과 약물들은 골다공증 위험을 증가시키므로, 이를 복용하거나 앓고 있는 환자들은 정기적인 골밀도 검사가 권장된다.1)내분비 질환-갑상선기능항진증: 갑상선 호르몬이 과도하게 분비되면 뼈의 재형성 속도가 증가하여 골소실이 일어난다.-부갑상선항진증: 부갑상선 호르몬이 과도하게 분비되면 뼈에서 칼슘이 빠져나가 골밀도가 감소한다.-쿠싱증후군: 만성적으로 코티솔이 과다하게 분비되면 뼈의 재형성이 억제되고 골밀도가 감소한다.-성선기능저하증: 남성의 테스토스테론 또는 여성의 에스트로겐이 부족하면 골밀도가 감소한다.-당뇨병: 특히 제1형 당뇨병 환자에서 골밀도 감소가 더 두드러지며, 제 2형 당뇨병에서도 골질의 저하로 인한 골절 위험이 증가한다.2)위장관 질환-흡수장애증후군: 장에서 칼슘과 비타민 D 흡수가 제대로 이루어지지 않아 골다공증이 유발될 수 있다. 예: 크론병, 셀리악병.-만성간질환: 간 기능 저하로 인해 비타민 D 대사가 원활하지 않게 되어 골다공증을 유발할 수 있다.3)신장 질환-만성신부전: 신장의 기능이 저하되면 칼슘과 인의 대사가 불균형을 이루어 골다공증이 발생할 수 있다.4)류마티스 관절염 및 기타 결합조직 질환-류마티스 관절염과 같은 만성 염증성 질환은 골밀도를 감소시킬 수 있으며, 류마티스 관절염 환자들은 골절 위험이 높다.5)암 및 혈액 질환- 다발골수종: 골수의 비정상적인 세포 증식이 뼈의 재구성 과정을 방해해 골다공증을 유발한다. - 백혈병 및 림프종: 뼈의 구조에 영향을 미쳐 골다공증을 초래할 수 있다.2-3). 2차적으로 골다공증을 유발할 수 있는 약물1) 글루코코르티코이드(스테로이드)- 3개월 이상 고용량 스테로이드를 복용하면 뼈 형성이 억제되고 골밀도가 감소한다. 대표적인 약물로는 프레드니솔론이 있다.2)항경련제- 페니토인, 발프로산과 같은 항경련제는 비타민 D 대사를 방해하여 골밀도를 감소시킨다.3)항암제-항암제는 골수와 뼈의 대사에 영향을 미쳐 골다공증을 유발할 수 있다.4)향정신성 약물-SSRI(선택적 세로토닌 재흡수 억제제): 장기간 복용 시 골밀도를 감소시킬 수 있다.-항우울제, 항불안제: 골 형성에 영향을 미쳐 골다공증의 위험을 높일 수 있다.5)향혈전제 및 항응고제-헤파린: 장기적으로 사용하면 골소실을 유발하여 골다공증 위험을 높인다.6)갑상선 호르몬 과다 복용-갑상선 호르몬을 과다하게 복용할 경우 골 재형성이 증가하면서 골밀도가 감소할 수 있다.7)항호르몬제-아로마타제 억제제: 유방암 치료에 사용되는 약물로, 에스트로겐 생성이 억제되어 골다공증을 유발할 수 있다.-GnRH 유사체: 전립선암 치료에 사용되며, 성호르몬 억제로 인해 골밀도가 감소한다.3 골다공증의 치료 3-1) 칼슘과 비타민D[1] 칼슘 골다공증 치료에서 칼슘과 비타민 D 보충은 매우 중요한 역할을 한다. 칼슘과 비타민 D가 부족할 경우, 골 소실이 가속화되고 골절 위험이 증가할 수 있기 때문에 적절한 보충이 필요하다. 칼슘은 뼈의 주요 성분이며, 비타민 D는 칼슘 흡수를 도와 뼈 건강을 유지하는 데 필수적이다. 따라서 골다공증의 예방 및 치료를 위해서는 하루 800-1000mg의 칼슙 섭취량을 권장한다. 칼슘 보충제는 음식으로 섭취하는 것이 어려운 경우에 보충하는 것이 좋으며, 하루에 2~3회 나누어 복용하는 것이 흡수에 더 효과적이다. 가장 일반적으로 사용되는 칼슘 보충제는 탄산칼슘과 구연산칼슘이다. 탄산칼슘은 식사와 함께 복용해야 흡수가 잘 되며, 구연산칼슘은 위산 분비와 관계없이 복용할 수 있다.[2] 비타민 D비타민D는 장에서 칼슘을 흡수하는 데 필수적인 역할을 한다. 비타민 D가 부족하면 충분한 칼슘을 섭취하더라도 뼈로 잘 흡수되지 않아 골밀도가 감소하고 골절 위험이 증가할 수 있다. 비타민 D는 주로 햇빛을 통해 피부에서 합성되지만, 음식으로도 섭취할 수 있다. 비타민D 의 경우 골다공증의 예방 및 치료를 위해 하루 800-1000 IU정도의 섭취나 보충을 추천하며 혈액 25-hydroxy vitamin D 농도를 20-30 ng/mL ( 상한치 50 ng/mL) 유지하는 것을 추천한다.3-2) 골다공증의 약물치료골다공증의 약물은 크게, 파골세포를 억제하는 골흡수 억제제와 조골세포를 자극하는 골형성 촉진제로 분류된다. [1] 골흡수억제제골흡수억제제는 뼈의 재흡수(bone remodeling)를 억제하여 골밀도가 감소하는 것을 방지한다. 이 약물들은 주로 파골세포(Osteoclast)의 활동을 억제하여 뼈 손실을 줄인다.1) 비스포스포네이트(Bisphosphonates)-약물종류: 알렌드로네이트(Alendronate), 리세드로네이트(Risedronate), 이반드로네이트(Ibandronate), 졸레드로네이트(Zoledronate) 등이 있다.-작용 기전: 파골세포의 활성화를 억제하여 골흡수를 감소시킨다. 장기간 사용 시 골밀도를 유지하거나 증가시키는 데 효과적이다.-투여 방법: 경구용과 정맥 주사제로 사용된다. 경구용 비스포스포네이트는 주로 공복에 복용하며, 복용 후 30분~1시간 동안 눕지 않아야 한다. 최근에 일부 약제에서 나온 Enteric coating제제의 경우에는 식후 복용도 가능하다. - 특징: 비스포스포네이트는 뼈에 축적되는 특징을 가진다. 따라서 약제 중단이후에도 지속적으로 작용할 수 있다. 이러한 특성으로 인해 장기 복용 시 약물 휴약기(약을 잠시 중단하는 기간)를 고려하기도 한다.-부작용: 위장관 자극, 식도염 등이 가장 흔하며, 비정형 대퇴골 골절, 턱뼈 괴사 등의 드문 부작용이 보고될 수 있다.2) 데노수맙(Denosumab)-약물: 데노수맙(Denosumab) -작용 기전: 파골세포의 분화에 관여하는 단백질인 RANKL를 억제하여 파골세포의 분화와 활성화를 억제한다. 이로 인해 골흡수가 줄어들고 골밀도가 증가한다.-투여 방법: 6개월마다 한 번씩 피하 주사로 투여된다.-특징: 골밀도 상승이 빠르고 이로인하여 골절에도 비교적 강력한 효과를 보여서, 특히 고위험 환자에게 많이 사용된다. 그러나 사용을 중단하면 빠르게 골밀도가 감소할 수 있어 장기 사용 후 약물 중단 시 반드시 비스포스포네이트(bisphosphonate)로 전환하여 후속 치료 기간을 일정 기간 가진후 약물 중단을 고려해야한다. -부작용: 저칼슘혈증이 발생할 수 있으며, 비스포스포네이트와 마찬가지로 턱뼈 괴사 등이 아주 드물게 발생할 수 있다.3) 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(Selective Estrogen Receptor Modulator, SERMs)-약물 종류: 라록시펜(Raloxifene), 바제독시펜(Bazedoxifene)-작용 기전: 에스트로겐과 유사한 효과를 나타내며, 뼈에서는 에스트로겐과 비슷한 효과로 골흡수를 억제하지만, 자궁이나 유방 조직에는 오히려 항에스트로겐 효과를 보여 호르몬보충요법과 달리 유방암이나 자궁암의 위험에 대한 우려가 없다.-투여 방법: 경구 복용.-특징: 식전, 식후 투약에 상관없으며 Raloxifene의 경우 유방암 예방 효과도 있다.-부작용: 안명 홍조등을 호소할 수 있다. 흔하게 발생하지는 않으나 드물게 혈전 형성 위험이 증가할 수 있는 것으로 되어 있어서 활동이 현저히 저하되는 상황에서는 사용을 주의하는 것이 필요하다. [2] 골형성촉진제골형성촉진제는 뼈 형성을 촉진하여 골밀도를 증가시키는 약물이다. 이 약물들은 주로 조골세포(뼈를 만드는 세포)의 활성화를 촉진하여 새로운 뼈 형성을 돕는다. 골흡수억제제에 비해서 골밀도 상승에 있어서 더 효과적이나 1차약제로 급여가 되지 않아서 임상적 상황에 제한이 있다. 그러나 최근 골절력이 있거나 다발성 골절력이 있는 초고위험군의 경우에는 적극적인 고려가 필요하다.1) 부갑상선호르몬 유사체/ 테리파라타이드(Teriparatide)-약물 종류: 테리파라타이드(Teriparatide) -작용 기전: 저용량으로 투여하면 조골세포를 활성화시켜 뼈 형성을 촉진한다. 주기적으로 투여할 경우 골밀도를 크게 증가시킨다.-투여 방법: 매일 피하 주사로 투여하며, 최대 2년까지 사용한다.-특징: 대퇴부에 비해 척추의 골밀도 및 골질 향상에 큰 효과를 보여서, 다발성 척추골절이 발생한 중증 골다공증 환자에게 우선시 고려가 된다. 연구를 통하여 턱뼈괴사(MRONJ) 에서 치료적 효과가 있음이 보고된 바 있다. -부작용: 고칼슘혈증, 오심, 두통 등이 있을 수 있다. 2) 로모소주맙(Romosozumab)-작용 기전: 뼈 형성 과정에 중요한 Wnt 신호체계의 억제 단백질 Sclerostin 을 억제하여 뼈 형성을 촉진하고, 동시에 골흡수를 억제 작용도 가진다.-투여 방법: 한 달에 한 번 주사로 투여하며, 1년 사용이 권장된다.-특징: 골형성 촉진과 골흡수 억제를 동시에 이루는 약물로, 매우 빠른 시간 안에 골밀도를 증가시킬 수 있다.-부작용: ARCH연구에서 심뇌혈관 질환의 위험성이 증가할 수 있는 부분이 보고된 바 있어 최근 1년 뇌경색이나 심근경색의 병력이 있는 환자에서는 투여 금기이다. [3] 골흡수억제제 vs 골형성촉진제 선택• 골흡수억제제는 주로 경증에서 중증까지 다양한 임상적 상황의 대부분의 골다공증 환자에서 가장 일반적으로 고려가 되는 약이다. 장기간 사용 시 골다공증 예방 및 치료에 효과적이다.• 골형성촉진제는 골흡수억제제에 비해서 빠른 골밀도 상승 효과를 보여준 바 있어 골절 위험이 매우 높은 초고위험군 골다공증 환자에서 1차약제로 고려가 되어야 하며, 다른 약물에 반응이 적은 환자에서도 후속치료로 고려해볼 수 있다.4 결론골다공증은 뼈의 약화로 인해 골절 위험이 크게 증가하는 질환으로, 특히 고령층에서 생활의 질을 떨어뜨리고 심각한 합병증을 유발할 수 있다. 따라서, 골다공증의 예방, 관리 및 치료는 건강한 삶을 유지하는 데 매우 중요하다. 적절한 칼슘과 비타민 D 섭취, 규칙적인 운동, 위험 요인 관리 등으로 골다공증을 예방하고, 조기 진단과 치료를 통해 골밀도를 유지하는 것이 필수적이다. 또한, 약물치료와 함께 꾸준한 관리가 동반되어야 골절을 예방하고 장기적인 뼈 건강을 유지할 수 있다.- 연세대학교 의과대학 졸업, 동대학원 의학박사(내과학)- 분당서울대학교병원 내분비내과 조교수- UCSF Department of Epidemiology and Biostatistics, San Francisco Coordinating Center, Associate Scientist - 대한골대사학회 역학이사, 대한근감소증학회 교육이사,대한골다공증학회,대한당뇨병학회한국보건정보통계학회 교육이사, 미국골대사학회 Educational committee 현) 연세대학교 의과대학 내과학교실 용인세브란스병원 내분비내과 교수이종운 2025.01.02
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웰에이징“골감소증입니다. 칼슘 챙겨드세요” 나도 모르는 사이 뼈가 늙고 있었다“골감소증입니다. 골다공증은 아니지만 관리가 필요하다는 의미예요.”‘골다공증은 무시무시한 병’이라는 인식이 뇌리에 박힌 첫 기억이 있다. 어릴 적 우연히 광고에서 보았던 구멍이 숭숭 뚫린 뼈 사진은 가히 충격적이었다. 이번 골다공증 취재를 위해 골밀도 검사를 받기 전까지는 그런 충격적인 모습은 남의 일이라고 치부해 왔다. 그러나 검사 결과 골다공증의 전 단계인 골감소증이라는 소견을 들은 후 뼈 건강에 대한 경각심이 들었다. 관리를 소홀히 한다면 혹여 골다공증으로 진행될 수도 있을 거란 생각이 들었기 때문이다. ◇ 쉽고 간단한 ‘골밀도 검사’, 결과도 바로 나왔다 골밀도 검사는 전신 골밀도 측정기로 척추와 대퇴골 등 주요 신체 부위의 뼈를 촬영해 뼈 건강 상태를 파악하는 방사선 검사다. 기자는 지난해 12월20일 보건복지부 지정 관절전문병원인 연세사랑병원을 방문해 골밀도 검사를 받은 후 검사 결과에 대해 전문의의 설명을 들었다. 40대로서 아직 골다공증이 염려되는 연령은 아니지만, 관절염이 가족력인 만큼 뼈가 튼튼하진 않을 것으로 짐작하고 있었다.피검사자가 측정기에 누우면 장비가 척추와 고관절 부위를 이동하며 촬영을 한다. 검사는 약 5분 정도 소요된다. 뼈를 촬영하기 때문에 금식과 같은 부담은 없다. 검사 비용은 약 5~7만원 정도로 병원마다 조금씩 차이가 있지만, 보건소에서는 적게는 5000원에서 약 1만원으로 저렴하게 검사가 가능하다. 검사 후 정형외과 전문의인 연세사랑병원 진한빈 부원장으로부터 설명을 들었다. 진 부원장은 “보통 골밀도를 볼 때 척추와 고관절 두 군데를 본다. 뼈는 겉의 단단한 부분과 안의 말랑말랑한 ‘해면골’이라는 부분이 있는데, 이 부위의 밀도가 중요하고 이걸 잘 보여주는 부분이 허리와 고관절이기 때문”이라며 “다만 허리는 나이가 들면서 퇴행성 관절염이 올 경우 뼈가 하얘지는데, 기계는 건강해서 하얀 것과 관절염 때문에 하얘지는 것을 구분하지 못한다. 그래서 고관절도 같이 보는 것”이라고 설명했다.골다공증 측정 수치에서 눈여겨봐야 할 부분은 ‘T 스코어’와 ‘Z 스코어’다. 우선 T 스코어는 20대 남녀 허리 측정 수치의 평균과 비교를 한 점수로, -2.5보다 낮으면 골다공증, -1.0~-2.5 사이는 골감소증으로 판단한다. Z 스코어는 동년배의 남녀 평균과 비교하는 것으로, 소아‧폐경전 여성‧50세 이전 남성은 –2.0 이하일 때 연령기대치 이하로 본다. 진 부원장은 “여성의 경우 50대 후반 폐경 이후에는 골 형성에 관여하는 에스트로겐 수치가 크게 줄면서 골밀도도 많이 떨어진다. 남자는 골다공증이 별로 없는 반면 여성에게 많은 이유”라며 “검사 결과에 따라 약물치료, 영양 관리, 운동 처방 등 맞춤형 치료를 진행하는 것이 좋다”고 전했다. 기자 역시 뼈 건강에 도움이 되는 건강기능식품을 섭취하는 것이 좋다는 진 부원장의 조언에 따라 골감소증의 호전을 위해 칼슘 비타민을 복용하고 있다.뼈의 형성과 유지에는 단백질, 칼슘, 비타민D, 비타민K 등의 영양소가 지속적으로 필요하다. 칼슘은 최대골량 형성 및 유지에 가장 중요하며 부족할 경우 고혈압과 비만도 증가한다. 비타민D는 칼슘 흡수와 골절 감소, 면역에 중요하다. 음주와 흡연, 탄산음료, 하루 3잔 이상의 커피는 골소실을 일으키므로 줄이는 것이 도움이 된다.◇조기 검진으로 ‘뼈 건강’ 유지 중요골다공증은 뼈의 밀도가 감소하고 강도가 약해져 골절에 취약해지는 질환이지만 합병증이 동반되지 않는 한 특별한 증상이 없어 평소 소홀해지기 쉽다. 그러나 심해지면 기침과 같은 작은 충격에도 골절될 만큼 고령층에게는 굉장히 위험하다.골량은 청소년기에 주로 형성되며, 30대 초반에 최대치에 이르고 이후 감소된다. 유전과 영양상태, 호르몬, 활동이나 운동에 따라 골량은 달라진다. 골다공증은 저체중, 무월경, 갑상선기능항진증, 당질코르티코이드 등 약물 남용과 폐경 때 증가하는 경향이 있다. 건강보험심사평가원에 따르면, 지난해 골다공증 진료자는 여성이 94.3%로, 이 중 60대가 35.6%로 가장 높았다. 이어 △70대 31.5% △80대 18.7% 등으로 대부분 여성 고령층으로 확인됐다. 고령층의 고관절 골절은 대부분 수술이 필요하고 오랫동안 누워있어야 하기 때문에 심부정맥혈전증이나 폐색전증의 발생 위험도 증가하는 등 심각성이 더 크다. 결국 골다공증을 예방하기 위해서는 정기적인 골밀도 검사를 통해 건강 상태를 점검하고, 칼슘 비타민 등 건기식이나 약물을 복용함으로써 건강을 유지하는 노력이 필요하다. 골밀도 검사는 주로 여성은 65세, 남성은 70세 이후 권장하고 있지만, 전문가들은 그보다 더 뼈가 약해지는 시점인 50대 이후부터는 검사를 통해 관리하는 것이 좋다고 조언한다. 특히 폐경기 전‧후 여성과 음주나 흡연 과다, 가족력 등에 의한 발생 위험요인이 큰 경우에는 나이와 관계없이 측정 검사를 받는 것이 좋다.특히 요즘과 같은 겨울철에는 빙판길 사고 등 낙상으로 인한 골절 위험이 더 증가하므로, 골다공증 검사를 통해 미리 뼈 건강을 점검하는 것이 중요하다.공덕마디튼튼의원 정민지 원장은 “폐경 후 골밀도가 급격히 감소하는 여성이나 골절 경험이 있는 환자는 정기 검사를 통해 골밀도를 관리하는 것이 중요하다”며 “젊은 남성의 경우도 스트레스와 과로, 음주‧흡연 등으로 인해 골다공증의 위험이 커지고 있으므로 정기검진이 권고된다”고 전했다.이주영 2025.01.02
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웰에이징[인터뷰] 호르몬요법, 골다공증 포함 폐경기 여성의 삶의질 향상 기여폐경 호르몬 요법은 60세 이하이거나 폐경이 발생한 지 10년 이내의 급성 폐경기 증상이 있는 환자에서 효과적인 치료이며, 생식기 위축과 빈뇨 등 폐경기 비뇨 생식 증후군과 골다공증을 예방하는 데 중요하다. 호르몬 치료 기간은 환자 개인의 선호도, 치료의 이익과 위험성의 상관성, 치료의 목적성에 부합하여 결정해야 한다. 폐경 호르몬요법은 골다공증을 비롯 혈관운동계 증상과 비뇨생식기 증상에 효과적임이 확인된 만큼 환자의 증상, 개인적 상황, 위험도, 치료 목적에 따라 개별화되어 치료가 시행된다면 폐경으로 발생할 수 있는 질환의 치료 및 여성의 삶의 질 향상에 좋은 치료로서 사용될 수 있을 것이라는 의료진의 판단이다. 가천대길병원 가정의학과 서희선 교수의 도움말을 통해 폐경기여성의 주요증상인 골다공증과 호르몬치료법에 관해 알아보았다. <편집자주>갱년기 주요 증상 및 발생 기전에 대해 갱년기란 가임 상태에서 비가임 상태로 이행되는 단계이며 폐경은 난소의 난포 기능 손실로 인한 월경의 영구적인 중지를 의미한다. 갱년기는 특정 기간보다는 과정을 말하므로 폐경 주변기라는 의미로 사용되기도 한다. 이 시기 혈관운동증상과 정신적/심리적 증상으로 발현되는 시기에 따라 급성 증상, 아급성 증상, 만성 증상 및 후유증으로 구분할 수 있으며 이 중 급성 폐경 증상으로는 혈관운동증상과 정신적. 심리적 증상이 있다. 열성홍조와 발한은 대부분 여성에서 폐경 초기부터 발생하며 89% 정도로 가장 흔한 혈관운동증상인데 원인은 체내 에스트로겐의 감소 때문이므로 에스트로겐의 저하가 가장 급격하게 나타나는 폐경 초기에 잘 발생한다. 뇌에 직접 작용하는 일차적인 요인과 발한에 의한 수면부족 등으로 인한 이차적 요인으로 신경과민, 집중력 저하, 기억력 감퇴, 공격성, 긴장, 불면, 우울(involutional melancholia),짜증, 의욕상실, 우유부단함, 자신감의 상실 등의 증상이 발생할 수 있다.만성 폐경으로 인한 주요 증상은 ?대표적으로 심혈관 질환과 골다공증을 들 수 있다. 심혈관 질환의 진행은 폐경연령과 잠복성 동맥경화의 정도에 따라 다를수 있다. 35세 여성의 관상동맥에는 지방성 조흔(fatty streaks)과 소량의 동맥경화 프라크(plaque)가 있지만 폐경이 되어 10년 이상이 경과하는 동안(45-55세) 동맥경화는 활발하게 진행되어 65세 이후에는 이로 인한 합병증이 발생하게 되며 폐경이 되면 혈관내피 기능장애와 동맥내막 두께가 증가한다. 폐경 후 5~8년이 경과하면 프라크의 빈도와 동맥 내막 및 중막 두께가 증가하게 되고 폐경은 혈관내피 기능장애, 혈관 내피 의존성 이완의 감소, 혈류성 이와의 감소와 연관된다. 양측 난소절제술을 받은 여성에서 동맥 내막 두께는 폐경 후 기간이 길어질수록 진행되며 15년이 되면 유의하게 증가된다.에스트로겐은 혈관 내 지질의 축적을 억제하며 항산화 작용으로 혈관 내에서 일어나는 저밀도 지단백의 산화변성을 저하시키고 혈관 내피세포 및 평활근세포의 증식을 억제하며 교원질과 탄력소(elastin)의 축적을 낮추고 혈관내피의 투과성을 조절하고 세포 부착 분자(cell adhesion molecule: CAM)의 발현을 억제하여 염증반응을 약화시켜 동맥경화증을 억제하며 혈관을 이완시키며 국소적 혈전용해를 향상시키고 에스트로겐은 심장에 직접 작용하여 심근 수축력을 향상시키고 심장의 박동수를 감소시키는 효과를 보인다. 이상의 작용기전으로 에스트로겐 결핍이 심혈관 질환의 발생과 진행에 영향을 줄 것으로 판단된다.폐경 이후 여성의 골밀도 감소와 골절 첫 번째 치료법은?특별한 금기에 해당되는 환자군이 아닌 경우라면 폐경과 관련된 혈관운동계 증상 발생 시 가장 우선적인 치료로 폐경호르몬요법을 고려할 수 있다. 또한 폐경 이후 여성의 골밀도 감소와 골절에 대하여 첫 번째 치료로 폐경호르몬요법을 고려할 수 있으며 60세 이전이나 폐경 발생 후10년 이내의 환자군에서 효과적이다. 그 외 금기에 해당되지 않는 성선기능저하증, 원발성 난소 부전, 수술로 인한 조기 난소 부전 등으로 발생한 저에스트로겐증 경우는 일반적인 여성의 폐경 발생 나이 이전에 치료를 고려할 수 있다. 하지만 단일적인 비뇨생식기 관련 증상 및 외음부위축증이 발생했을 경우는 전신적 호르몬제의 치료보다는 낮은 용량의 에스트로겐 질정 등의 치료가 권유된다.여성 폐경과 골다공증은 어떤 상관관계를 갖는지 ? 에스트로겐 결핍은 폐경 후 골다공증의 일차적인 병리적 요인이지만 에스트로겐 결핍으로 인한 골소실의 정확한 기전은 아직 밝혀지지 않았다. 에스트로겐 수용체는 조골세포, 파골세포, 골세포뿐 아니라 골 근처에 위치한 조혈세포와 혈관세포에서도 발견되기 때문에 에스트로겐은 파골세포의 생존주기를 감소시키거나 파골세포의 형성을 조절하는 국소인자를 변하게 하여 골흡수를 억제할 수 있다. 에스트로겐 결핍은 일차적으로 소주골이 많이 포함된 골 부위 즉 척추골에서 골량의 감소를 유발한다. 모든 폐경 여성에서 골소실이 있지만 그 정도는 다양한데 개인에 따른 에스트로겐 수용체 작용의 차이 때문으로 생각되나 아직 증명된 바는 없다.폐경으로 인한 갱년기 진단폐경의 진단은 임상적 증상이 중요하며 검사로는 난포자극호르몬 (follicle stimulating hormone: FSH), 에스트라디올 (estradiol:E₂)값의 측정으로 최종 진단을 할 수 있다. 자연폐경은 특별한 병리적, 생리적 원인 없이 자연발생적으로 지난 1년간 무월경 상태가 지속된 경우에 추후에 폐경이 되었음을 알게 되는 것이다. 자궁절제술을 받으면서 난소는 보존된 환자의 경우에는 무월경으로 폐경을 확인할 수 없으므로 갱년기에 나타나는 일반적인 증상과 호르몬 검사를 이용하여 진단한다. 혈중 난포자극호르몬 (follicle stimulating hormone: FSH)을 측정하는데 일반적으로 FSH가 30-40mIU/ml 이상이면 폐경으로 진단하며 정확한 진달을 위해 일반적으로 반복 측정이 필요하다.갱년기 치료의 최신지견 및 치료가이드 라인에 대해처음 폐경호르몬치료가 소개된 이후 이는 폐경 여성의 혈관운동계 증상과 비뇨생식기증후군을 치료하는데 가장 효과적인 치료로 사용되고 있다. 한편 이러한 효과 이외에도 폐경호르몬치료는 여러 가지 증상에 대하여 다양한 효과를 줄 수 있는 것으로 알려져 있다. 폐경호르몬요법은 혈관운동계 증상과 폐경의 비뇨생식증후군을 위한 효과적인 치료이며 골 손실과 골절을 예방한다. 특히 60세 이하이거나 폐경이 발생한지 10년 이내의 갱년기 증상이 있는 환자에서 폐경호르몬요법을 시작할 때 최대한의 효과와 안전성을 볼 수 있다.폐경호르몬요법은 환자 개개인의 적응증과 치료의 목표, 나이와 발생시기 등을 고려하여 시작하여야 하며 기타 건강상태 등을 통해 득실관계를 고려해야 한다. 특히 환자의 문진 시에 에스트로겐 감수성이 높은 암과 골 손실, 순환기질환, 뇌졸중, 정맥혈전색전증의 발생 여부에 대한 확인이 필수적이다. 이를 바탕으로 치료를 시작하여야 하며 치료 시작 전에 적절한 호르몬제의 종류와 용량, 약의 구성 등을 고려해야 한다.국내에서 현재 활용할 수 있는 치료약제들은 어떤것들이 있는지, 올바른 약제의 선택은 ?생체동등호르몬의 경우 용량의 불안정성이나 현재 관련연구 등의 부재의 이유로 치료로 권유되지 않는다. 만일 현재 유방암이나 자궁내막암 정맥혈전증, 뇌졸중이나 협심증으로부터 자유롭지 못하다면 비호르몬 치료로 SSRI(paroxetine) 또는 SNRI(venlafaxine, escitalopram), 가바펜틴이나 클로니딘같은 약제를 사용해 볼 수 있다.현재 국내에 시판되는 여성호르몬중 경피제형과 국소적 여성호르몬 질크림제형이 시판되고 있지 않아 선택의 폭이 다양하지 않음이 아쉬운 점이다. 여성호르몬 대체요법 시작이후 첫 6개월이내 부정기적 출혈이 빈번하게 나타날 수 있고 그 외 유방통 및 부종이나 일시적인 체중증가 여드름등 제제에 따라 부작용의 양상에 조금씩 차이가 있으므로 개별적인 상황에 맞게 선택하는 것이 좋다. 식욕은 일시적으로 증가할 수 있으나 장기적으로 여성호르몬이 복부비만을 줄여주는 효과가 있어 권장할 만 하다.골다공증 치료를 위한 호르몬요법 보험급여는 호르몬요법은 폐경과 관련된 골소실을 예방하며, 저위험군에서도 척추골, 대퇴골을 포함한 골다공증 관련 골절의 빈도를 감소시킨다. 호르몬요법은 골절위험이 증가된, 특히 60세 이하의 폐경여성에서 적절한 일차 치료제이지만 60세 이후의 여성에서는 골절 예방목적만으로 호르몬요법을 시작하는 것은 권장하지 않으며 조기난소부전 여성의 경우에서는 호르몬요법은 골손실을 방지한다. 현재 보건복지부 고시 급여 심사 지침상 골다공증 관련 호르몬치료의 경우 칼슘제의 병합치료는 인정되나 그 외 비호르몬요법(bisphosphnate, elcatonin, vitamin D3, ralaxofene 및 bazedoxifene)과의 병용투여는 인정되지 않는다.마지막으로 폐경기여성 골다공증 환자진료와 관련 당부하실 말씀은?2014년 북미 폐경학회는 단독요법은 7년 이상 복합요법은 5년 이상 사용을 피할 것을 권하는 소극적인 태도를 보였지만 2017년 새로운 연구결과에서 60세 이전이나 폐경 발생 후 10년 이내의 환자군에서 치료를 권장하며 이전보다 적극적인 치료를 권장하였다. 현재 혈관운동계 증상과 비뇨생식기 증상, 골다공증에 효과적임이 확인된 만큼 환자의 증상, 개인적 상황, 위험도, 치료 목적에 따라 개별화되어 치료가 시행된다면 폐경호르몬요법은 폐경으로 발생할 수 있는 질환의 치료 및 여성의 삶의 질 향상에 좋은 치료로서 사용될 수 있을 것이다.최윤수 2025.01.02
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웰에이징[진단과치료] 중증 아토피피부염, 생물학적제제 치료 안전성과 효능 확인염혜영 /서울의료원 소아청소년과 과장-연세대학교 의과대학, 동 대학원졸(의학박사) -University of California, San Diego 연수-서울대학교병원 의료경영고위자 과정 수료-서울의료원 아토피천식센터장, 진료부장-대한소아알레르기호흡기학회 홍보사회이사 1. 진단 가. 증상아토피피부염은 가려움을 동반한 습진을 특징으로 하는 만성 재발 피부염이다. 객관적인 진단 지표나 진단 특이적인 검사 방법이 없어 전형적인 임상 양상을 보이지 않는 경우는 진단하기 어려울 수 있다. 따라서 세심한 병력 청취와 진찰이 필요하다.아토피피부염의 병변은 급성, 아급성, 만성 병변으로 나눌 수 있다. 급성기에는 심한 가려움증, 홍반성 구진 (erythematous papule), 장액성 삼출액 (serous exudates), 줄까짐 (excoriation), 작은 물집형성 (vesiculation) 등이 관찰된다. 아급성기에는 홍반, 줄까짐이 동반된 낙설 구진 (scaling papule)이 특징적이다. 만성 병변은 건성 병변으로 변하고 피부주름이 뚜렷하며 피부가 두꺼워지는 태선화 (lichenification)와 결절성 가려운 발진 (prurigo nodularis) 양상을 보인다. 만성 아토피피부염 환자는 3가지 진행 단계의 병변을 동시에 가지고 있을 수 있다.85%의 아토피피부염은 5세 이전에 발병하여 만성적인 경과를 보이고 환자의 나이에 따라 비교적 특징적인 분포를 보인다. 나. 진단 기준아토피피부염의 진단 기준으로는 1980년 ‘Hanifin과 Rajka’가 제시한 주요 임상증상을 많이 사용하고 있다. 아토피피부염의 주증상은 ① 가려움증, ② 특징적인 발진 모양과 호발 부위, ③ 만성, 재발성 경과, ④ 알레르기질환 (아토피피부염, 천식, 비염 등)의 가족력 또는 다른 알레르기질환의 동반이며 이 4가지 중 3가지를 만족하면 아토피피부염이라고 진단한다. 이 중에서 가려움증은 진단에 필수적이다.부 증상은 주 증상보다 드물게 나타나거나 비특이적일 수 있으며 개인에 따라 또는 인종에 따라 차이가 크다. 또한, 계절이나 나이에 따라서도 증상발현에 차이를 보인다. 주 증상이 없어 아토피피부염으로 진단하지 못한 소아에서 부 증상을 동반한 경우가 반 정도라는 보고가 있어 뚜렷한 주 증상이 없이 부 증상만 있는 경우에도 철저하게 병력, 가족력을 문진하고 보조적인 실험실 검사를 시행하는 등 정확한 진단을 위한 노력이 필요하다.국내 소아 자료에 따르면 아토피피부염의 주 증상을 제외한 증상 중 가장 흔한 것은 피부건조증으로 78.3%를 차치하였고, 환경과 정서적 자극에 대한 민감성이 43.4%, 태선화가 35.8%, 눈가 색소침착이 34%, 이개 균열이 33%, 잦은 피부감염이 31.3%로 나타났다. 2. 치료아토피피부염의 치료는 진단 기준에 따른 정확한 진단이 선행되어야 하며, 피부병변의 평가가 이루어져야 한다. 아토피피부염을 악화시킬 수 있는 악화 요인을 확인하여 제거하고, 피부장벽을 회복시키기 위한 피부관리가 필수적이며, 국소 항염증제를 비롯한 약물치료 등을 포함하여 체계적이고 다양한 접근이 필요하다. 특히 아토피피부염은 만성적인 경과와 악화, 호전을 반복하며 재발하는 특성이 있으므로 치료에 대한 순응도를 평가하고 지속해서 교육하는 것이 중요하다.아토피피부염은 환자마다 증상의 정도가 차이가 있으므로 중증도에 따라 단계적인 치료 대책을 세워 치료한다. 피부건조증, 가려움증과 인설을 동반한 홍반과 같이 초기증상이 나타나면, 약물치료 없이 피부의 보습과 위생관리를 철저히 하고, 악화 요인을 확인하여 회피하면서 증상의 호전을 관찰한다. 이를 ‘1단계 관리’라고 하며, 아토피피부염 치료에 기본이 된다. 1단계 관리에도 호전이 없고 합병증이 동반되면 약물의 도움을 받아 피부병변의 치료와 가려움증을 관리하는데 이 단계를 ‘2단계 관리’라고 한다. 주로 국소 스테로이드나 면역조절제를 사용하며, 가려움증과 피부감염을 치료하기 위해 항히스타민제 또는 항균제를 투여하도록 한다. 2단계의 치료에도 호전이 없으면 스테로이드나 면역조절제의 전신 투여를 고려할 수 있다. 이를 ‘3단계 치료’라고 한다. 최근에는 중증도와 더불어 급성, 만성인지에 따라 더 세분화하여 치료 단계를 계획하기도 하는데, 만성 아토피피부염 환자는 적극적 유지 요법 (proactive treatment)를 시행하여 증상이 호전돼도 1주일에 2~3회 연고 사용을 유지하는 방법을 권장한다. 최근 기존의 관리와 치료에 반응하지 않는 중등증-중증 아토피피부염 환자에서 dupilumab, lebrikizumab, tralokinumab, nemolizumab 등 생물학적 제제의 안정성과 효능이 확인되었다. 또한 Janus kinase (JAK) inhibitor가 성인 중증 아토피피부염 환자에서 사용허가를 받았다.가. 피부관리기본적인 피부관리는 아토피피부염의 가장 중요한 치료 원칙으로 건강한 피부장벽을 유지하고 피부 면역반응과 염증반응을 정상화하는데 목적이 있다. 건강한 피부장벽은 피부를 통한 수분 손실을 줄여줄 뿐 아니라, 다양한 자극물이나 항원, 피부에 있는 감염원 등의 침입을 막아주는 역할을 한다. 아토피피부염 환자의 피부각질층 (stratum corneum) 구성에 이상이 생겨 피부를 통한 수분 손실이 증가하는 등 피부장벽의 이상이 초래되는데 피부각질층의 구성 단백인 filaggrin의 이상이 주요한 유전적 결함으로 밝혀져 있다. 따라서 손상된 피부각질층의 회복을 통한 장벽 이상의 정상화를 위한 피부관리가 무엇보다도 중요한 치료이다.피부관리를 위한 목욕은 피부에 수분을 공급하고 비듬이나 가피, 땀, 항원 등의 자극 물질과 세균 등의 오염물질을 제거하는 역할을 한다. 목욕은 환자의 상태와 계절에 따라 횟수가 달라질 수 있으나, 일반적으로 하루 한 번 미지근한 물(33℃-35℃)에 10-15분 정도로 짧게 하는 것이 권장된다. 수건 등으로 때를 미는 것은 권장되지 않는다. 덜 자극적이고 향이 없는 중성 혹은 약산성의 피부 세정제(syndets 또는 액상의 non–soap cleanser)를 사용하는 것을 추천하고 있다. 손상된 피부 보호 장벽의 회복을 위한 피부관리가 치료의 기본이 된다. 경증의 아토피피부염은 보습제의 적절한 사용만으로 호전될 수 있으며, 중등도 또는 중증의 아토피피부염에서는 국소용 또는 전신용 항염증제와 같이 사용해야 한다. 보습제의 적절한 사용은 스테로이드 절약 효과가 있을 뿐 아니라 아토피피부염의 피부병변 악화를 예방하고 가려움증을 해소하는 역할을 한다. 보습제를 바르는 횟수와 양에 대해서는 임상자료가 충분치 않으나 최소 1일 2회 이상은 발라야 하며, 급성기에는 더 자주 바르는 것을 추천하고 있다. 보습제는 병변이 있는 부위뿐 아니라 전신에 다 바르는 것이 좋다. 목욕 후에는 피부에 물기가 다 마르기 전에 (3분 이내) 바르는 것을 권장하고 있으며, 급성 병변에는 항염증제와 같이 바르도록 한다. 보습제는 수분함량에 따라 크림, 연고, 오일, 겔, 로션 등 다양한 형태가 있으며 피부병변이나 계절 등에 따라 적절히 선택해야 한다. 나. 약물치료 유발과 악화 인자를 파악하여 회피하고 피부관리를 통해서도 치료 효과가 없는 경우에는 약물치료를 병행한다. 약물치료를 위해서는 질병의 중증도와 현 상태의 정도를 파악하는 것이 중요하다. 국소치료국소 스테로이드는 아토피피부염의 병변을 호전시키는 중요한 항염증제이다. 병변의 가려움증을 해소하고 S. aureus 집락화를 감소시키는 효과가 있다. 환자들은 가능한 부작용을 피하고자 국소 스테로이드 사용법에 대하여 자세히 교육받아야 한다. 병변의 부위와 정도, 연령에 따라 적절한 강도의 국소 스테로이드를 선택하여 적절한 용량과 정확한 방법으로 바르는 것이 중요하다. 국소 스테로이드는 강도에 따라 7가지 단계로 분류한다. 강한 강도의 국소 스테로이드는 태선화가 발생한 부위 등에 짧게 사용하며 얼굴이나 겹친 피부 부위에는 피하고 몸통이나 사지에도 단기간만 사용해야 한다. 중간 강도의 국소 스테로이드는 몸통과 사지를 포함한 만성 아토피피부염의 치료에 더 긴 기간 동안 사용이 가능하다. 장기간 치료가 필요한 경우에는 가능한 약한 역가의 스테로이드 또는 비스테로이드 국소제를 보습제와 함께 사용하는 것이 좋다. 국소 스테로이드를 사용할 때 치료 실패의 흔한 원인 중 하나는 부적절한 용량을 사용하는 것이다. 국소 스테로이드의 적정 도포량을 설명하기 위한 지표로 ‘손가락 마디 단위 (finger tip unit, FTP)’를 사용한다. 손가락 마디 단위란 연고를 환자의 검지 끝 한마디만큼 짰을 때의 용량으로 약 0.5 g에 해당하고 양 손바닥 넓이의 면적에 바를 때 적절한 용량이다. 자주 재발하는 병변에는 재발 방지를 목적으로 주 2-3회 적극적 유지 요법 (proactive treatment)을 고려하기도 한다. 피부에 감염이 동반되면 국소 또는 전신 항생제를 함께 사용하면 도움이 된다. 국소 스테로이드의 국소 부작용으로는 스테로이드 유발 여드름, 피부 홍조, 피부위축이 있으며, 피부에 털이 나거나, 줄이 가거나, 모세혈관이 확장되기도 한다. 그러나 이런 국소 부작용은 국소 스테로이드 사용을 중지하면 없어진다. 전신 부작용은 국소 스테로이드의 역가, 바르는 부위, 폐쇄 정도, 바르는 부위의 체표면적 비율, 사용기간 등과 관련이 있다. 전신 부작용으로 부신 기능 저하가 극히 드물게 보고되었으나 이런 전신 부작용을 염려하여 선별검사를 정기적으로 할 필요는 없다. 영유아나 소아, 임산부는 중등도 또는 경도의 제제를 사용하는 것이 좋다.국소 칼시뉴린억제제(topical calcineurin inhibitor, TCI)는 pimecrolimus cream (1%)와 tacrolimus ointment (0.03%, 0.1%) 제제가 있다. Tacrolimus는 중등도 또는 중증의 아토피피부염에, pimecrolimus는 경증 또는 중등증의 아토피피부염에 사용한다. TCI는 급성기 아토피피부염의 치료뿐 아니라 적극적 유지 요법(proactive treatment)에도 사용하는 것을 권장하고 있다. 소아에서는 0.1% tacrolimus를 6개월-5년간 사용한 연구에서 효과와 안전성이 보고되었다.TCI는 피부위축의 위험이 없어서 눈꺼풀이나 입 주변, 생식기 부근이나 겨드랑이, 사타구니 등 피부가 얇은 부위에 국소 스테로이드제 대신 장기간 사용할 수 있다. TCI는 스테로이드 절약 효과가 있어서 12개월 동안 장기간 사용이 가능하다. TCI의 가장 흔한 부작용에는 따갑고 화끈거리는 느낌이 있으나 시간이 지나면서 호전된다.TCI가 국소 스테로이드보다 이득이 있는 경우로는 국소 스테로이드에 대한 반응이 좋지 않을 때, steroid phobia가 있는 환자, 얼굴과 목의 피부염과 같은 민감한 부위에서 피부위축 위험 때문에 비효과적으로 낮은 역가의 국소 스테로이드를 사용하는 경우 등이다. 국내에서는 tacrolimus와 pimecrolimus 모두 2세 이상의 소아에서 사용하도록 허가되어 있다. 흔히 관찰되는 부작용으로는 일시적인 피부의 작열감과 홍조가 있을 수 있다. Tacrolimus와 pimecrolimus 혈중농도를 정기적으로 모니터링 할 필요는 없다. 2) 전신 치료적절한 국소 치료에도 아토피피부염이 조절되지 않는 경우 전신 치료를 고려한다.가) 항히스타민제일차적인 피부관리로 호전되지 않는 가려움증을 치료하기 위해 사용한다. 가려움으로 긁게 되고 이 자극은 다시 피부병변을 악화시키거나, 피부감염의 근원이 되기도 하여 반드시 치료에 포함한다. Diphenhydramine과 hydroxyzine이 처음 사용하기에 적당한 약물이지만, 반응에 따라 다른 항히스타민으로 바꾸어 주기도 한다. 개인마다 약제의 반응이 다르므로 2주간 투여하여 효과가 없으면 다른 약제로 바꾸는 것이 좋다. 급성기에는 안정제의 효과가 있는 1세대 약물이, 장기간 사용할 때는 2세대 약물이 좋다. 야간에 많이 가려워하는 병의 특성상 저녁에 약물을 주는 방법이 도움이 된다.나) 전신 면역 조절제경구 스테로이드는 다른 치료가 진행되는 동안 급성으로 악화할 때 단기간 (1주일 이내) 사용할 수 있다. 만약 경구 스테로이드가 사용되었다면 용량 감량과 집중적인 피부관리가 필요하며 특히, 국소 스테로이드와 보습제를 사용하여 아토피피부염의 반동을 막는 노력이 필요하다. 사이클로스포린 (cyclosporin)은 강력한 면역억제제로 사이토카인 전사를 억제함으로써 T세포에 일차적으로 작용한다. 사이클로스포린은 세포 내 단백질, cyclophilin의 복합체를 형성하고 이 복합체는 NFAT (nuclear factor of activated T cells)의 활성화에 필요한 인산화제, 사이토카인 유전자 전사의 시작에 필요한 전사 요소인 칼시뉴린을 억제한다. 단기간과 장기간의 (1년) 사이클로스포린 (5 mg/kg/day) 사용은 기존 치료에 반응이 없는 심한 아토피피부염이 있는 환자에서 효과가 있다. 치료를 중단하면 재발하는 경우가 많고, 부작용으로는 신장애와 고혈압 등이 있다.다) 생물학적제제항IgE 단클론항체인 omalizumab은 심한 아토피피부염 환자에서 혈액 총IgE가 높은 경우 고려해 볼 수 있다.최근 개발된 dupilumab은 IL–4, 13 단클론항체로 아토피피부염에서 허가된 최초의 생물학적 제제로 국소 치료제로 적절히 조절되지 않는 중등증-중증 아토피피부염에서 사용되고 있다. Dupilumab과 국소스테로이드의 병합요법은 아토피피부염의 징후와 증상을 완화하고 사이클로스포린에 대한 부작용이 있거나 불내성 병력이 있는 아토피피부염 성인 환자의 삶의 질을 유의하게 개선하였다. 다수의 대규모 무작위 위약 대조 임상 시험에서 dupilumab이 아토피피부염에 효과적이며 대부분의 환자에서 최소 1년의 치료 기간 동안 효과가 유지되었고 전신부작용이 나타나지는 않았지만 결막염의 발생률은 더 높았다. Dupilumab은 매일 보습 관리와 병용해야 하며 필요에 따라 국소항염증제와 병용할 수 있다. 이 외에도 아토피피부염의 특이적 면역경로를 표적으로 하는 다양한 생물학적 제제의 임상시험이 진행 중이다. IL-13에 대한 단일클론항체인 lebrikizumab, tralokinumab는 현재 중등증-중증의 아토피피부염 환자 대상 임상시험에서 안전성과 효능이 확인되었다. 활성화된 T-helper type 2 세포에 의해 생성되는 가려움 유발 사이토카인인 IL-31을 억제하는 nemolizumab은 중등증-중증 아토피피부염을 가진 성인에서 사용했을 때 12주차에 가려움, 피부염 및 수면 장애의 증상을 완화시켰으며 그 효과는 64주까지도 인정되었다. 또한 류마티스 관절염 치료제로 사용되고 있는 JAK inhibitor가 아토피피부염 치료제로 허가되어 임상연구가 확대되고 있다. 다. 악화 인자의 회피 환자 개개인의 악화 인자를 확인하고 회피하는 것이 아토피피부염 치료에 필수적이다. 악화인자의 회피는 증상 악화 예방에 효과적일 뿐 아니라 재발을 막기 위한 장기적인 관리에도 필수적이다.1) 자극물질아토피피부염 환자는 최소한의 지방 제거능과 중성 혹은 약산성 비누를 사용해야 한다. 새 옷은 포름알데하이드와 다른 화학물질을 제거하기 위해 세탁해서 입어야 한다. 잔류된 세제도 자극될 수 있으므로 가루세제보다는 액체 세제를 사용하며 세제가 철저히 제거되도록 2회 정도 헹구는 것이 좋다.아토피피부염 환자가 가능한 정상적으로 활동할 수 있도록 노력해야 한다. 과도하게 땀을 흘리거나 신체적 접촉 혹은 무거운 의류나 장비 등을 갖추어야 하는 운동 보다는 수영을 권장해볼 수 있다. 그러나 수영 직후 염소를 씻어내고 충분한 보습을 하는 것이 중요하다. 2) 식품아토피피부염 환자에서 근거 없는 과도한 제한식으로 영양 결핍을 초래하지 않도록 한다. 아토피피부염의 중증도가 높은 영유아에서는 식품알레르기 동반 가능성이 높아 병력과 검사를 통해 진단하도록 한다. 식품알레르기의 동반이 확인된 경우에만 해당 식품을 제한하고 대체식품을 섭취하도록 한다. 식품알레르기의 흔한 식품 알레르겐 (계란, 우유, 밀가루, 호두, 땅콩, 콩 등)은 많은 음식에 다양하게 포함되어 있으므로 각 식품의 라벨 (labeling)과 성분을 확인하는 것이 중요하다. 또한 일부 식품알레르기는 성장하면서 약화하거나 소실될 수 있어 정기적 진료를 통해 재도입을 고려할 수 있다.3) 흡입 알레르겐연장아에서 진균, 동물의 비듬, 풀 혹은 돼지풀 꽃가루 같은 흡입 알레르겐이 비강 내 혹은 피부에 노출된 후 아토피피부염의 급성 악화가 나타날 수 있다. 병력과 검사를 통해 악화를 유발하는 흡입 알레르겐을 확인하도록 한다. 유발 원인으로 확인된 흡입 알레르겐의 회피는 증상 호전에 기여할 수 있다. 특히 집먼지진드기의 회피는 아토피피부염의 증상을 호전시킬 수 있다. 집먼지진드기에 감작된 환자에서 회피요법으로 이불, 베개, 매트리스 등 침구류를 집먼지진드기 방지용 커버로 덮어 사용하거나, 일주일에 1회 이상 뜨거운 물로 세탁하는 것이 효과적이다.4) 감염S. aureus에 대한 항생제는 S. aureus가 많이 집착되어 있거나 감염된 환자에게 매우 도움이 된다. Erythromycin과 azithromycin가 유용하다. 그러나 macrolide 저항성 S. aureus의 경우 1세대 cephalosporin (cephalexin)이 추천된다. 국소 mupirocin의 사용이 국소 농가진 병변의 치료에 효과적이며, 전신 항생제는 광범위한 감염에 효과적이다. 사이토카인 매개 피부염증은 S. aureus의 피부 집락화를 유발할 수 있고 반복적인 항생제 사용은 중등증, 중증의 아토피피부염 환자에서 항생제 내성 S. aureus 균주 발현을 일으킬 수 있어서 항생제와 더불어 효과적인 항염제의 병합 치료가 중요하다.단순포진바이러스 감염이 의심된다면 국소 스테로이드는 일시적으로 중단한다. 넓게 퍼진 병변이 있는 아토피피부염 환자에서 생명을 위협하는 파종성 단순포진바이러스 감염의 보고가 있어 항바이러스 치료는 중요하다. 피부 사상균 감염이 있는 환자나 Malassezia furfur에 대한 특이IgE를 가진 경우 국소 혹은 전신 항진균 치료가 유용할 수 있다. 라. 교육환자뿐 아니라 환자 가족에 대한 교육도 아토피피부염 치료의 중요한 요소이다. 환자와 보호자를 대상으로 질환의 원인, 증상, 악화 요인, 증상을 완화 시킬 수 있는 조건, 질환의 경과 등에 대한 전반적인 특징, 피부와 환경 관리, 국소 제제 사용법 등에 관한 내용을 이해할 수 있도록 충분히 교육해야 한다. 국내외 많은 임상 연구를 통해 의사와 간호사, 심리상담가와 영양사 등으로 구성된 팀을 활용한 치료적 교육은 효과가 입증되었다.이종운 2024.12.04
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[진단과치료] 중증 아토피피부염, 생물학적제제 치료 안전성과 효능 확인
- 이종운 기자
- 입력 2024.12.04 수정
염혜영 /서울의료원 소아청소년과 과장-연세대학교 의과대학, 동 대학원졸(의학박사) -University of California, San Diego 연수-서울대학교병원 의료경영고위자 과정 수료-서울의료원 아토피천식센터장, 진료부장-대한소아알레르기호흡기학회 홍보사회이사 1. 진단 가. 증상아토피피부염은 가려움을 동반한 습진을 특징으로 하는 만성 재발 피부염이다. 객관적인 진단 지표나 진단 특이적인 검사 방법이 없어 전형적인 임상 양상을 보이지 않는 경우는 진단하기 어려울 수 있다. 따라서 세심한 병력 청취와 진찰이 필요하다.아토피피부염의 병변은 급성, 아급성, 만성 병변으로 나눌 수 있다. 급성기에는 심한 가려움증, 홍반성 구진 (erythematous papule), 장액성 삼출액 (serous exudates), 줄까짐 (excoriation), 작은 물집형성 (vesiculation) 등이 관찰된다. 아급성기에는 홍반, 줄까짐이 동반된 낙설 구진 (scaling papule)이 특징적이다. 만성 병변은 건성 병변으로 변하고 피부주름이 뚜렷하며 피부가 두꺼워지는 태선화 (lichenification)와 결절성 가려운 발진 (prurigo nodularis) 양상을 보인다. 만성 아토피피부염 환자는 3가지 진행 단계의 병변을 동시에 가지고 있을 수 있다.85%의 아토피피부염은 5세 이전에 발병하여 만성적인 경과를 보이고 환자의 나이에 따라 비교적 특징적인 분포를 보인다. 나. 진단 기준아토피피부염의 진단 기준으로는 1980년 ‘Hanifin과 Rajka’가 제시한 주요 임상증상을 많이 사용하고 있다. 아토피피부염의 주증상은 ① 가려움증, ② 특징적인 발진 모양과 호발 부위, ③ 만성, 재발성 경과, ④ 알레르기질환 (아토피피부염, 천식, 비염 등)의 가족력 또는 다른 알레르기질환의 동반이며 이 4가지 중 3가지를 만족하면 아토피피부염이라고 진단한다. 이 중에서 가려움증은 진단에 필수적이다.부 증상은 주 증상보다 드물게 나타나거나 비특이적일 수 있으며 개인에 따라 또는 인종에 따라 차이가 크다. 또한, 계절이나 나이에 따라서도 증상발현에 차이를 보인다. 주 증상이 없어 아토피피부염으로 진단하지 못한 소아에서 부 증상을 동반한 경우가 반 정도라는 보고가 있어 뚜렷한 주 증상이 없이 부 증상만 있는 경우에도 철저하게 병력, 가족력을 문진하고 보조적인 실험실 검사를 시행하는 등 정확한 진단을 위한 노력이 필요하다.국내 소아 자료에 따르면 아토피피부염의 주 증상을 제외한 증상 중 가장 흔한 것은 피부건조증으로 78.3%를 차치하였고, 환경과 정서적 자극에 대한 민감성이 43.4%, 태선화가 35.8%, 눈가 색소침착이 34%, 이개 균열이 33%, 잦은 피부감염이 31.3%로 나타났다. 2. 치료아토피피부염의 치료는 진단 기준에 따른 정확한 진단이 선행되어야 하며, 피부병변의 평가가 이루어져야 한다. 아토피피부염을 악화시킬 수 있는 악화 요인을 확인하여 제거하고, 피부장벽을 회복시키기 위한 피부관리가 필수적이며, 국소 항염증제를 비롯한 약물치료 등을 포함하여 체계적이고 다양한 접근이 필요하다. 특히 아토피피부염은 만성적인 경과와 악화, 호전을 반복하며 재발하는 특성이 있으므로 치료에 대한 순응도를 평가하고 지속해서 교육하는 것이 중요하다.아토피피부염은 환자마다 증상의 정도가 차이가 있으므로 중증도에 따라 단계적인 치료 대책을 세워 치료한다. 피부건조증, 가려움증과 인설을 동반한 홍반과 같이 초기증상이 나타나면, 약물치료 없이 피부의 보습과 위생관리를 철저히 하고, 악화 요인을 확인하여 회피하면서 증상의 호전을 관찰한다. 이를 ‘1단계 관리’라고 하며, 아토피피부염 치료에 기본이 된다. 1단계 관리에도 호전이 없고 합병증이 동반되면 약물의 도움을 받아 피부병변의 치료와 가려움증을 관리하는데 이 단계를 ‘2단계 관리’라고 한다. 주로 국소 스테로이드나 면역조절제를 사용하며, 가려움증과 피부감염을 치료하기 위해 항히스타민제 또는 항균제를 투여하도록 한다. 2단계의 치료에도 호전이 없으면 스테로이드나 면역조절제의 전신 투여를 고려할 수 있다. 이를 ‘3단계 치료’라고 한다. 최근에는 중증도와 더불어 급성, 만성인지에 따라 더 세분화하여 치료 단계를 계획하기도 하는데, 만성 아토피피부염 환자는 적극적 유지 요법 (proactive treatment)를 시행하여 증상이 호전돼도 1주일에 2~3회 연고 사용을 유지하는 방법을 권장한다. 최근 기존의 관리와 치료에 반응하지 않는 중등증-중증 아토피피부염 환자에서 dupilumab, lebrikizumab, tralokinumab, nemolizumab 등 생물학적 제제의 안정성과 효능이 확인되었다. 또한 Janus kinase (JAK) inhibitor가 성인 중증 아토피피부염 환자에서 사용허가를 받았다.가. 피부관리기본적인 피부관리는 아토피피부염의 가장 중요한 치료 원칙으로 건강한 피부장벽을 유지하고 피부 면역반응과 염증반응을 정상화하는데 목적이 있다. 건강한 피부장벽은 피부를 통한 수분 손실을 줄여줄 뿐 아니라, 다양한 자극물이나 항원, 피부에 있는 감염원 등의 침입을 막아주는 역할을 한다. 아토피피부염 환자의 피부각질층 (stratum corneum) 구성에 이상이 생겨 피부를 통한 수분 손실이 증가하는 등 피부장벽의 이상이 초래되는데 피부각질층의 구성 단백인 filaggrin의 이상이 주요한 유전적 결함으로 밝혀져 있다. 따라서 손상된 피부각질층의 회복을 통한 장벽 이상의 정상화를 위한 피부관리가 무엇보다도 중요한 치료이다.피부관리를 위한 목욕은 피부에 수분을 공급하고 비듬이나 가피, 땀, 항원 등의 자극 물질과 세균 등의 오염물질을 제거하는 역할을 한다. 목욕은 환자의 상태와 계절에 따라 횟수가 달라질 수 있으나, 일반적으로 하루 한 번 미지근한 물(33℃-35℃)에 10-15분 정도로 짧게 하는 것이 권장된다. 수건 등으로 때를 미는 것은 권장되지 않는다. 덜 자극적이고 향이 없는 중성 혹은 약산성의 피부 세정제(syndets 또는 액상의 non–soap cleanser)를 사용하는 것을 추천하고 있다. 손상된 피부 보호 장벽의 회복을 위한 피부관리가 치료의 기본이 된다. 경증의 아토피피부염은 보습제의 적절한 사용만으로 호전될 수 있으며, 중등도 또는 중증의 아토피피부염에서는 국소용 또는 전신용 항염증제와 같이 사용해야 한다. 보습제의 적절한 사용은 스테로이드 절약 효과가 있을 뿐 아니라 아토피피부염의 피부병변 악화를 예방하고 가려움증을 해소하는 역할을 한다. 보습제를 바르는 횟수와 양에 대해서는 임상자료가 충분치 않으나 최소 1일 2회 이상은 발라야 하며, 급성기에는 더 자주 바르는 것을 추천하고 있다. 보습제는 병변이 있는 부위뿐 아니라 전신에 다 바르는 것이 좋다. 목욕 후에는 피부에 물기가 다 마르기 전에 (3분 이내) 바르는 것을 권장하고 있으며, 급성 병변에는 항염증제와 같이 바르도록 한다. 보습제는 수분함량에 따라 크림, 연고, 오일, 겔, 로션 등 다양한 형태가 있으며 피부병변이나 계절 등에 따라 적절히 선택해야 한다. 나. 약물치료 유발과 악화 인자를 파악하여 회피하고 피부관리를 통해서도 치료 효과가 없는 경우에는 약물치료를 병행한다. 약물치료를 위해서는 질병의 중증도와 현 상태의 정도를 파악하는 것이 중요하다. 국소치료국소 스테로이드는 아토피피부염의 병변을 호전시키는 중요한 항염증제이다. 병변의 가려움증을 해소하고 S. aureus 집락화를 감소시키는 효과가 있다. 환자들은 가능한 부작용을 피하고자 국소 스테로이드 사용법에 대하여 자세히 교육받아야 한다. 병변의 부위와 정도, 연령에 따라 적절한 강도의 국소 스테로이드를 선택하여 적절한 용량과 정확한 방법으로 바르는 것이 중요하다. 국소 스테로이드는 강도에 따라 7가지 단계로 분류한다. 강한 강도의 국소 스테로이드는 태선화가 발생한 부위 등에 짧게 사용하며 얼굴이나 겹친 피부 부위에는 피하고 몸통이나 사지에도 단기간만 사용해야 한다. 중간 강도의 국소 스테로이드는 몸통과 사지를 포함한 만성 아토피피부염의 치료에 더 긴 기간 동안 사용이 가능하다. 장기간 치료가 필요한 경우에는 가능한 약한 역가의 스테로이드 또는 비스테로이드 국소제를 보습제와 함께 사용하는 것이 좋다. 국소 스테로이드를 사용할 때 치료 실패의 흔한 원인 중 하나는 부적절한 용량을 사용하는 것이다. 국소 스테로이드의 적정 도포량을 설명하기 위한 지표로 ‘손가락 마디 단위 (finger tip unit, FTP)’를 사용한다. 손가락 마디 단위란 연고를 환자의 검지 끝 한마디만큼 짰을 때의 용량으로 약 0.5 g에 해당하고 양 손바닥 넓이의 면적에 바를 때 적절한 용량이다. 자주 재발하는 병변에는 재발 방지를 목적으로 주 2-3회 적극적 유지 요법 (proactive treatment)을 고려하기도 한다. 피부에 감염이 동반되면 국소 또는 전신 항생제를 함께 사용하면 도움이 된다. 국소 스테로이드의 국소 부작용으로는 스테로이드 유발 여드름, 피부 홍조, 피부위축이 있으며, 피부에 털이 나거나, 줄이 가거나, 모세혈관이 확장되기도 한다. 그러나 이런 국소 부작용은 국소 스테로이드 사용을 중지하면 없어진다. 전신 부작용은 국소 스테로이드의 역가, 바르는 부위, 폐쇄 정도, 바르는 부위의 체표면적 비율, 사용기간 등과 관련이 있다. 전신 부작용으로 부신 기능 저하가 극히 드물게 보고되었으나 이런 전신 부작용을 염려하여 선별검사를 정기적으로 할 필요는 없다. 영유아나 소아, 임산부는 중등도 또는 경도의 제제를 사용하는 것이 좋다.국소 칼시뉴린억제제(topical calcineurin inhibitor, TCI)는 pimecrolimus cream (1%)와 tacrolimus ointment (0.03%, 0.1%) 제제가 있다. Tacrolimus는 중등도 또는 중증의 아토피피부염에, pimecrolimus는 경증 또는 중등증의 아토피피부염에 사용한다. TCI는 급성기 아토피피부염의 치료뿐 아니라 적극적 유지 요법(proactive treatment)에도 사용하는 것을 권장하고 있다. 소아에서는 0.1% tacrolimus를 6개월-5년간 사용한 연구에서 효과와 안전성이 보고되었다.TCI는 피부위축의 위험이 없어서 눈꺼풀이나 입 주변, 생식기 부근이나 겨드랑이, 사타구니 등 피부가 얇은 부위에 국소 스테로이드제 대신 장기간 사용할 수 있다. TCI는 스테로이드 절약 효과가 있어서 12개월 동안 장기간 사용이 가능하다. TCI의 가장 흔한 부작용에는 따갑고 화끈거리는 느낌이 있으나 시간이 지나면서 호전된다.TCI가 국소 스테로이드보다 이득이 있는 경우로는 국소 스테로이드에 대한 반응이 좋지 않을 때, steroid phobia가 있는 환자, 얼굴과 목의 피부염과 같은 민감한 부위에서 피부위축 위험 때문에 비효과적으로 낮은 역가의 국소 스테로이드를 사용하는 경우 등이다. 국내에서는 tacrolimus와 pimecrolimus 모두 2세 이상의 소아에서 사용하도록 허가되어 있다. 흔히 관찰되는 부작용으로는 일시적인 피부의 작열감과 홍조가 있을 수 있다. Tacrolimus와 pimecrolimus 혈중농도를 정기적으로 모니터링 할 필요는 없다. 2) 전신 치료적절한 국소 치료에도 아토피피부염이 조절되지 않는 경우 전신 치료를 고려한다.가) 항히스타민제일차적인 피부관리로 호전되지 않는 가려움증을 치료하기 위해 사용한다. 가려움으로 긁게 되고 이 자극은 다시 피부병변을 악화시키거나, 피부감염의 근원이 되기도 하여 반드시 치료에 포함한다. Diphenhydramine과 hydroxyzine이 처음 사용하기에 적당한 약물이지만, 반응에 따라 다른 항히스타민으로 바꾸어 주기도 한다. 개인마다 약제의 반응이 다르므로 2주간 투여하여 효과가 없으면 다른 약제로 바꾸는 것이 좋다. 급성기에는 안정제의 효과가 있는 1세대 약물이, 장기간 사용할 때는 2세대 약물이 좋다. 야간에 많이 가려워하는 병의 특성상 저녁에 약물을 주는 방법이 도움이 된다.나) 전신 면역 조절제경구 스테로이드는 다른 치료가 진행되는 동안 급성으로 악화할 때 단기간 (1주일 이내) 사용할 수 있다. 만약 경구 스테로이드가 사용되었다면 용량 감량과 집중적인 피부관리가 필요하며 특히, 국소 스테로이드와 보습제를 사용하여 아토피피부염의 반동을 막는 노력이 필요하다. 사이클로스포린 (cyclosporin)은 강력한 면역억제제로 사이토카인 전사를 억제함으로써 T세포에 일차적으로 작용한다. 사이클로스포린은 세포 내 단백질, cyclophilin의 복합체를 형성하고 이 복합체는 NFAT (nuclear factor of activated T cells)의 활성화에 필요한 인산화제, 사이토카인 유전자 전사의 시작에 필요한 전사 요소인 칼시뉴린을 억제한다. 단기간과 장기간의 (1년) 사이클로스포린 (5 mg/kg/day) 사용은 기존 치료에 반응이 없는 심한 아토피피부염이 있는 환자에서 효과가 있다. 치료를 중단하면 재발하는 경우가 많고, 부작용으로는 신장애와 고혈압 등이 있다.다) 생물학적제제항IgE 단클론항체인 omalizumab은 심한 아토피피부염 환자에서 혈액 총IgE가 높은 경우 고려해 볼 수 있다.최근 개발된 dupilumab은 IL–4, 13 단클론항체로 아토피피부염에서 허가된 최초의 생물학적 제제로 국소 치료제로 적절히 조절되지 않는 중등증-중증 아토피피부염에서 사용되고 있다. Dupilumab과 국소스테로이드의 병합요법은 아토피피부염의 징후와 증상을 완화하고 사이클로스포린에 대한 부작용이 있거나 불내성 병력이 있는 아토피피부염 성인 환자의 삶의 질을 유의하게 개선하였다. 다수의 대규모 무작위 위약 대조 임상 시험에서 dupilumab이 아토피피부염에 효과적이며 대부분의 환자에서 최소 1년의 치료 기간 동안 효과가 유지되었고 전신부작용이 나타나지는 않았지만 결막염의 발생률은 더 높았다. Dupilumab은 매일 보습 관리와 병용해야 하며 필요에 따라 국소항염증제와 병용할 수 있다. 이 외에도 아토피피부염의 특이적 면역경로를 표적으로 하는 다양한 생물학적 제제의 임상시험이 진행 중이다. IL-13에 대한 단일클론항체인 lebrikizumab, tralokinumab는 현재 중등증-중증의 아토피피부염 환자 대상 임상시험에서 안전성과 효능이 확인되었다. 활성화된 T-helper type 2 세포에 의해 생성되는 가려움 유발 사이토카인인 IL-31을 억제하는 nemolizumab은 중등증-중증 아토피피부염을 가진 성인에서 사용했을 때 12주차에 가려움, 피부염 및 수면 장애의 증상을 완화시켰으며 그 효과는 64주까지도 인정되었다. 또한 류마티스 관절염 치료제로 사용되고 있는 JAK inhibitor가 아토피피부염 치료제로 허가되어 임상연구가 확대되고 있다. 다. 악화 인자의 회피 환자 개개인의 악화 인자를 확인하고 회피하는 것이 아토피피부염 치료에 필수적이다. 악화인자의 회피는 증상 악화 예방에 효과적일 뿐 아니라 재발을 막기 위한 장기적인 관리에도 필수적이다.1) 자극물질아토피피부염 환자는 최소한의 지방 제거능과 중성 혹은 약산성 비누를 사용해야 한다. 새 옷은 포름알데하이드와 다른 화학물질을 제거하기 위해 세탁해서 입어야 한다. 잔류된 세제도 자극될 수 있으므로 가루세제보다는 액체 세제를 사용하며 세제가 철저히 제거되도록 2회 정도 헹구는 것이 좋다.아토피피부염 환자가 가능한 정상적으로 활동할 수 있도록 노력해야 한다. 과도하게 땀을 흘리거나 신체적 접촉 혹은 무거운 의류나 장비 등을 갖추어야 하는 운동 보다는 수영을 권장해볼 수 있다. 그러나 수영 직후 염소를 씻어내고 충분한 보습을 하는 것이 중요하다. 2) 식품아토피피부염 환자에서 근거 없는 과도한 제한식으로 영양 결핍을 초래하지 않도록 한다. 아토피피부염의 중증도가 높은 영유아에서는 식품알레르기 동반 가능성이 높아 병력과 검사를 통해 진단하도록 한다. 식품알레르기의 동반이 확인된 경우에만 해당 식품을 제한하고 대체식품을 섭취하도록 한다. 식품알레르기의 흔한 식품 알레르겐 (계란, 우유, 밀가루, 호두, 땅콩, 콩 등)은 많은 음식에 다양하게 포함되어 있으므로 각 식품의 라벨 (labeling)과 성분을 확인하는 것이 중요하다. 또한 일부 식품알레르기는 성장하면서 약화하거나 소실될 수 있어 정기적 진료를 통해 재도입을 고려할 수 있다.3) 흡입 알레르겐연장아에서 진균, 동물의 비듬, 풀 혹은 돼지풀 꽃가루 같은 흡입 알레르겐이 비강 내 혹은 피부에 노출된 후 아토피피부염의 급성 악화가 나타날 수 있다. 병력과 검사를 통해 악화를 유발하는 흡입 알레르겐을 확인하도록 한다. 유발 원인으로 확인된 흡입 알레르겐의 회피는 증상 호전에 기여할 수 있다. 특히 집먼지진드기의 회피는 아토피피부염의 증상을 호전시킬 수 있다. 집먼지진드기에 감작된 환자에서 회피요법으로 이불, 베개, 매트리스 등 침구류를 집먼지진드기 방지용 커버로 덮어 사용하거나, 일주일에 1회 이상 뜨거운 물로 세탁하는 것이 효과적이다.4) 감염S. aureus에 대한 항생제는 S. aureus가 많이 집착되어 있거나 감염된 환자에게 매우 도움이 된다. Erythromycin과 azithromycin가 유용하다. 그러나 macrolide 저항성 S. aureus의 경우 1세대 cephalosporin (cephalexin)이 추천된다. 국소 mupirocin의 사용이 국소 농가진 병변의 치료에 효과적이며, 전신 항생제는 광범위한 감염에 효과적이다. 사이토카인 매개 피부염증은 S. aureus의 피부 집락화를 유발할 수 있고 반복적인 항생제 사용은 중등증, 중증의 아토피피부염 환자에서 항생제 내성 S. aureus 균주 발현을 일으킬 수 있어서 항생제와 더불어 효과적인 항염제의 병합 치료가 중요하다.단순포진바이러스 감염이 의심된다면 국소 스테로이드는 일시적으로 중단한다. 넓게 퍼진 병변이 있는 아토피피부염 환자에서 생명을 위협하는 파종성 단순포진바이러스 감염의 보고가 있어 항바이러스 치료는 중요하다. 피부 사상균 감염이 있는 환자나 Malassezia furfur에 대한 특이IgE를 가진 경우 국소 혹은 전신 항진균 치료가 유용할 수 있다. 라. 교육환자뿐 아니라 환자 가족에 대한 교육도 아토피피부염 치료의 중요한 요소이다. 환자와 보호자를 대상으로 질환의 원인, 증상, 악화 요인, 증상을 완화 시킬 수 있는 조건, 질환의 경과 등에 대한 전반적인 특징, 피부와 환경 관리, 국소 제제 사용법 등에 관한 내용을 이해할 수 있도록 충분히 교육해야 한다. 국내외 많은 임상 연구를 통해 의사와 간호사, 심리상담가와 영양사 등으로 구성된 팀을 활용한 치료적 교육은 효과가 입증되었다.
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