뇌전증 환자 30% ‘약물 난치성’ 소견…사회적 관심 필요

‘약물 난치성 뇌전증’ 치료에 환자에 맞는 약물 조합 찾으며 부작용은 줄여가야

기사입력 2021-09-14 06:00     최종수정 2021-09-14 09:16 프린트하기 메일보내기 스크랩하기 목록보기   폰트크게 폰트작게

뇌전증은 과거에는 흔히 ‘간질’이라고 불리었다. 아직까지도 일반인들에게는 뇌전증은 부정적인 인상을 주는 질환으로 인식되기 쉽다. 뇌전증은 연령과 상관없이 뇌전증은 누구에게도 찾아 올 수 있지만 어린 소아일 때만 뇌전증이 발생한다는 오해 때문에 발작으로 응급실에 실려와서도 진단을 부정하는 경우도 더러 있다.

순천향대학교 부천병원 신경과 문혜진 교수▲ 순천향대학교 부천병원 신경과 문혜진 교수
하지만 뇌전증은 유전병도, 성격의 결함에서 기인하는 것도 아니다. 뇌전증 환자가 정신지체 또는 치매에 취약하다는 것도 오해다. 하지만 뇌전증은 소외계층 사이에 발생할 확률이 높고 항뇌전증 약물 2~3가지로도 발작이 잦아들지 않는 환자들도 상당수 존재한다는 것은 사실이다.

2가지 약물로 치료가 어려운 경우 ‘약물 난치성 뇌전증’이라고 부르는데 전문의와 긴밀한 상담을 통해 본인에게 맞는 약물 조합을 찾기까지 많은 노력이 필요하다. 

순천향대학교 부천병원 신경과 문혜진 교수는 사회가 관심을 가져야 할 약물 난치성 뇌전증에 대해 다음과 같이 답했다.

Q.‘약물 난치성 뇌전증’이 무엇인가? 진단 기준이 따로 있을지...

뇌전증은 다양한 원인에 의해서 발작이 반복되는 질환이다. 뇌전증의 가장 기본적인 치료는 항뇌전증 약물 치료이다.그런데 환자의 뇌전증 양상에 잘 맞는 약물을 적절한 용량으로 충분한 기간동안 투여했음에도 불구하고 발작이 조절되지 않는 경우가 있다. 이처럼 약제를 두 가지 이상 사용했음에도 무발작 상태에 도달하지 못한 환자를 ‘약물 난치성 뇌전증’ 환자로 분류한다.

일반적으로 전체 뇌전증 환자 중에 20-30%가 약물 난치성 뇌전증 환자에 해당한다. 사실,국내에서 실제로 약물 난치성 뇌전증 환자가 얼마나 되는지 연구를 한 정확한 데이터는 없다. 다만 대한뇌전증학회 역학위원회에서 국민건강보험 자료를 바탕으로 진행한 연구가 있다. 연구 결과, 2017년 기준 전체 환자 25만명 중에 약제를 3가지 이상 복용하는 환자는 2만 7,500명 정도로 전체 환자의 약 11% 정도를 차지했다. 

사실 약물 난치성 뇌전증의 정의를 정확히 정하려면 약제를 얼마나 적합하게 선택했고 얼마나 충분한 용량을 복용했고, 또 발작이 실제로 없어졌는지 확인해야 하기 때문에 국민건강보험 자료만으로는 정확하게 약물 난치성 뇌전증을 환자를 파악할 수는 없다. 하지만 대략적으로 약물을 세 가지 이상 사용하고 있다면 약물 난치성 뇌전증 환자일 확률이 높아 단순히 분류했다. 

Q. 약물 난치성 뇌전증으로 진단을 받으면 검사 비용이라든지 약물 비용 등 부담이 클 것 같다. 약물 난치성 뇌전증이 사회 경제적 측면에서 어느 정도로 부담이 될까?

관련한 국내 연구가 진행 중이다. 해외연구에 따르면, 환자들이 뇌전증을 진단 받고 난 이후 직업을 상실하는 경우가 꽤 있다. 직업의 특성에 따라 발작이 일어나면 위험한 업무인 경우 배제될 수도 있지만, 사무직인데도 불구하고 해고가 되는 경우가 있다. 이를 바탕으로 국내에선 사망률 연구 후속으로 뇌전증 환자의 진단 이후에 직업 상실에 대한 연구를 진행하고 있다.

또, 유사한 연구로는 사회경제적인 수준에 따른 뇌전증 환자의 비율을 확인한 연구들도 있다. 뇌전증이 발생하는 비율 자체는 큰 차이가 없을 수 있지만 결국에는 사회경제적으로 어려운 그룹에서 뇌전증 환자 비율이 높아지는 결과가 나타났다. 전 세계적으로 봤을 때는 선진국에 비해 개발도상국에서 뇌전증 환자가 더 많다. 뇌전증 전체 환자의 70-80%가 개발도상국에 있다.

Q.약물 난치성 뇌전증을 경증, 중증으로 나눌 수도 있는가?

의학적인 측면보다는 행정적인 면에서 발작의 중증도를 나누고 있는 것이다. 운동 증상(발작)이 심하거나 의식을 잃고 쓰러진다면 좀 더 중증환자라고 본다. 하지만 의식의 변화가 전혀 없고 발작의지속기간이 짧으면 경미한 발작으로 구분한다. 이처럼 장애 진단을 할 때에는 중증 발작의 횟수를 중요하게 고려한다.

하지만 실상 전기 생리학적으로 뇌전증을 경미하다 또는 심하다고 말하기는 어렵다. 하지만 뇌전증 환자의 장애 진단을 내릴 때는 임상적으로 환자의 발작이 다칠 위험이 크면 중증 발작으로 보고발작을 하더라도 환자가 쓰러지지는 않고 아주 짧게 멍하다 깨는 정도면 조금 더 가벼운 증상이라고 볼 수 있다. 일부 어떤 발작은 의식에 변화도 없고 손만 조금 움직이다 끝나는 경우도 있다. 그런 경우에는 환자가 안전하게 가만히 기다리면 발작이 끝나기 때문에 중증도가 낮다고 볼 수 있다. 

Q.약물 난치성 뇌전증 치료 방법에는 어떤 것이 있나.

약물 난치성 뇌전증 환자의 치료에서 가장 중요한 것은 환자가 진짜 약물 난치성 뇌전증 환자가 맞는지를 판단하는 것이다. 실제로 이 환자에게 적합한 약제가 아닌 약제를 사용했을 가능성이 있기 때문에 환자에게 적합한 약제를 사용했는지 검토해야하고, 적절한 용량과 적절한 기간 동안 사용했는지도 확인해야 한다. 약을 처방한 의사가 환자에게 해당 약제가 충분한 효과가 있을만한 용량까지 증량했는지도 확인이 필요하다. 

증량하는 과정에서 부작용이 생겨서 그 용량에 도달하지 못하는 경우도 있다. 그리고 환자가 처방된 약을 제대로 복용했는지도 확인이 필요하다. 즉, 해당 환자가 정말 약물 난치성 뇌전증 환자가 맞는지 검토하는 과정이 중요하다.

이러한 검토 과정을 거쳐 해당 환자가 약물 난치성 뇌전증 환자로 판단된다면 고려할 수 있는 치료 방법은 그동안 시도하지 않은 새로운 기전의 약을 추가하거나 또는 교체해서 사용하는 것이다. 이렇게 약물 치료를 지속하는 방안이 있다.

Q.뇌전증의 약물 치료 역사는 어떻게 시작되었는가?

뇌전증은 인류의 문명과 함께 해온 병이다. 이를 치료하기 위해 두개골 구멍을 내는 등 다양한 방식을 사용해왔다. 또, 이 질환을 이해하기 위해 다양한 이론들을 만들어내고 종교적인 면에서도 이용된 역사가 있는 질환이다.

뇌전증의 첫 약제는 1800년대쯤 처음 개발된 것으로 알고 있다. 지금도 사용하는 약 중에 페니토인, 페노바비탈, 발프로산 같은 약은 벌써 개발된 지 100년 가까이 되는 약들이다. 

최근에 뇌전증은 뇌에서 갑작스러운 전기적인 이상으로 인해 생기는 질환이라고 의학적 결론이 내려졌다. 현재 20가지 이상약제가 도입되어있고 새로운 약제들도 계속해서 개발되고 있어 기대하고 있다.뇌전증은 만성 질환이고 약을 장기간 사용해야하는 질환이다.

Q.보편적으로 처방하는 약제의 계열 또는 종류가 있나?

보편적으로 처방하는 약제는 있을 수 없다. 다만, 약을 선택하는 기준은 있다. 처방 가능한 20여 가지 약제 중 어떤 항뇌전증 약제가 환자에게 적합할 지에 대한 여부가 가장 중요하다. 이는 환자의 발작 양상에 따라 결정하기 때문에 이를 자세히 확인해야한다. 뇌전증 발작을 보편적으로 거품 물고 쓰러져 혀 깨물고 전신을 떠는 발작이라고 생각하는데, 실제로는 다양한 양상으로 나타난다. 

발작의 양상, 임상적인 양상 뿐만 아니라 전기적인 뇌파에서 어떻게 보이는지가 매우 중하다. 이 양상에 따라 발작의 종류가 크게 전신 발작과 국소 발작으로 나뉜다. 발작을 할 때 뇌파상의 변화가 처음부터 뇌파의 전체 영역에서 전반적으로 일어나면 전신 발작이고, 처음에는 뇌의 국소적인 부분에서 시작해서 점차 번져나가면 국소 발작이다.

항뇌전증 약제는 국소 발작에만 효과가 있는 약제와 국소 발작과 전신 발작 모두에 효과가 있는 약제, 이렇게 두개의 카테고리로 나뉜다. 환자가 국소발작을 일으키는 환자라면 두 카테고리 중 어떤 것을 선택해도 효과가 있겠지만 전신 발작을 일으키는 환자에게 국소발작 약제를 사용하면 오히려 병이 악화될 수도 있다. 그렇기 때문에 환자의 발작 양상에 따라서 약을 선택하는 것이 가장 기본이다.

Q.현재 항뇌전증 약물이 3세대까지 개발된 것으로 알고 있는데 세대별 약물의 특징이 궁금하다.

세대별로 명확하게 구분되지는 않는다. 약제 별로 특징이 있다. 하지만 시간의 흐름에 따라 봤을 때, 초창기에 개발된 1세대 약들은 아무래도 발작(seizure) 조절(control) 효과는 우수하지만 약이 대사되는 경로가 간의 주요한 효소를 걸치고 있어서 다른 약제들과의 상호작용이 많다는 점이 단점이다. 또, 약제의 부작용들도 많이 알려져 있다. 결국, 그 점들을 보완하기 위해 새로운 항뇌전증제들이 개발되다 보니 최근으로 올수록 약물 간 상호작용(DDI, drug-drug interaction)으로부터는 자유로운 약제들이 늘어나고 있고, 또 부작용을 개선한 약들이 나오고 있다.

또 복용방법에도 차이가 있다. 초창기에 나온 약들은 대부분 하루에 두 번 이상 복용해야하는 약들이 많다. 하지만 최근에 나온 약들은 가능하면 하루에 1번 복용하도록 개발된 약제들이 많다. 

기전적인 측면에서도 차이가 있다. 아무래도 초반에 개발된 약들은 뇌전증의 발생 기전이나 발작의 기전 자체를 충분히 다 이해하지 못한 상황에서 나왔기 때문에 대부분이 나트륨 채널 차단제(sodium channel blocker)이다. 하지만 점차 최근으로 올수록 그 외에 다른 기전을 건드리는 약이 많이 나왔다. 뇌전증 치료에서 약물의 기전을 이해하는 것이 중요한 이유는 약과 약을 서로 병합할 때, 같은 기전의 약을 병합하는 것 보다는 다른 기전의 약을 병합하는 것이 훨씬 더 효과적으로 상승 작용을 일으킬 수 있는 조합이기 때문이다. 최근에는 새로운 기전의 약들이 많이 개발되고 있어서 기존 약과 병용했을 때의 더 높은 상승 작용을 기대할 수 있다.


Q.약물 난치성 환자가 약물을 많이 사용할수록 부작용 위험이 커지는가?

그런 셈이다. 사실 부작용 없는 약물은 존재하지 않는다. 특히나 항뇌전증 약제는 뇌 안으로 직접 침투하는 약이기 때문에 다양한 부작용이 있다. 또 복용하는 약물의 개수가 늘어날수록 당연히 부작용을 경험할 확률이 더 높아지고 또, 약에 따라서 부작용이 제각기 다르다.

항뇌전증 약제의 부작용은 크게 세 가지로 나뉜다. 첫 번째는 항뇌전증 약은 뇌 안으로 들어가는 약이기 때문에 ‘용량 의존 부작용’이 있을 수 있다.용량을 급격하게 빨리 증량시켰을 때 경험하는 부작용이다. 비교적 모든 항뇌전증 약에서 공통적으로 생길 수 있는 부작용으로 어지럽거나 흔들거리거나 두개로 보이거나 하는 부작용이다. 이러한 부작용은 용량을 천천히 올리거나 타겟 용량을 줄이면 개선이 가능하다.

두 번째는 약제에 대한 알러지 반응으로 생기는 부작용이다. 복용 이후 발진, 두드러기, 발열 증상이 일어나는 것들이 해당한다. 모든 환자에서 발생하는 것은 아니고 특정 약제에 알러지 반응이 있는 일부 환자에서만 생기는 것이다. 만약 알러지 부작용이 생기면 그 약제는 앞으로 절대사용해선 안된다. 알러지가 심하면 위험해질 수 있어 잘 관찰해야한다.

세 번째는 장기적으로 약제를 복용했을 때, 몸 안에 약물이 장기적으로 축적돼서 나타나는 장기 부작용이다. 이전에 1세대 항뇌전증제 중에 자주 쓰면 잇몸이 자라서 내려온다든지, 털이 많이 나는 등의 부작용들이 있었다.

부작용을 찾아보면 수도 없이 많고, 모든 부작용이 나에게 일어날 것만 같아 걱정하는 환자들이 많다. 하지만 표기되어있는 부작용들이 일어날 확률은 굉장히 낮기 때문에 걱정할 필요 없다. 다만, 의사랑 상담을 통해 이 증상이 해당 약제 때문에 생긴 것인지 잘 구별하고 용량을 줄여서 해결 가능할지, 혹은 약제를 아예 바꿔야할 지 판단하면 충분히 부작용을 피할 수 있다. 

Q. 약물 난치성 뇌전증의 경우, 더 이상의 약물을 추가하거나 줄일 수 없다면 이후에 어떤 방식으로 치료를 이어 나가는지 궁금하다.

발작이 계속되는 상황에서 약물 치료를 지속해야겠다고 판단하면 새로운 약을 추가하게 된다. 기존에 3가지 약제를 사용하고 있었다면 4가지가 되는 것이다. 이렇게 약물이 자꾸 늘어나는 것을 방지하기 위해서는 환자가 어떤 약을 썼을 때 어느 정도의 효과가 있었고, 어떤 반응이 있었는지를 임상의사가 철저히 확인해야한다. 

기존에 사용하던 약을 바로 제외시키고 새로운 약을 추가하는 것은 뇌전증 중첩상태가 일어날 수 있어 위험하다. 그래서 기존에 사용하던 약 중 가장 효과가 미미했던 약을 서서히 감량하면서 제외시키고 새로운 약을 서서히 증량시켜 도입해 오버랩하는 식으로 약을 하나씩 바꿔가는 방식으로 이어나간다.

이때, 새로 추가할 약을 어떤 약으로 선택해야 하는지도 매우 신중해야 한다. 이미 나트륨 채널 차단제(sodium channel blocker)를 두개 이상 쓰고 있는데 또 같은 기전의 약을 추가하면 부작용 위험이 더 높아질 수 있다.부작용이 겹치는 약 보다는 다른 기전(클래스)의 약을 선택하는 것이 중요하고 또 약물 치료 이외의 수술 등의 방법도 적극적으로 고려하는 것이 필요하다.

Q.국내에서 약물 난치성 뇌전증 관련 연구가 많지 않은 것으로 알고 있다. 약물 난치성 뇌전증 환자의 사망률에 대한 국내 연구가 존재하는지 궁금하다.

-대한뇌전증학회 역학위원회 간사로 있으면서 뇌전증 관련된 여러 국내 역학 연구들을 진행 중이다.그 중에 국내 사망 관련 연구도 있다. 국민건강보험 빅데이터를 활용한 연구로 2006년부터 2017년까지 10여 년 동안 뇌전증 환자의 사망률과 일반인의 사망률을 비교한 표준화 사망 비를 살펴본 연구이다. 연구 결과, 전체 뇌전증 환자의 사망률이 일반인보다 높았고, 그 중에서 특히 약물 난치성 뇌전증 환자라고 볼 수 있는 항뇌전증제를 많이 복용하는 환자일수록 사망률이 높았다. 예를 들어, 약물을 1개 복용하는 뇌전증 환자에 비해 4가지 이상 약물을 사용하는 약물 난치성 뇌전증 환자의 경우사망률이 굉장히 높다는 것을 확인할 수 있었다.

국내에서는 이뤄진 연구로는 처음이고 뇌전증 환자의 사망률과 관련된 연구는 이제까지 없었다는 점에서 의미가 있다. 해외만 하더라도 뇌전증 환자 사망률에 관련한 연구는 굉장히 많지만 이렇게 2차적인 세부 연구 데이터는 많지 않다. 

Q.뇌전증이 사망률 이외에 치매나 뇌졸중과 같은 뇌질환 합병증의 위험도도 높일 수 있나?

발작 자체가 뇌를 손상시키지는 않는다. 물론, 뇌전증 중첩상태라면 발작을 아주 길게 하지만보통의 발작은 5분 이내로 지속된다. 이러한 짧은 발작을 한두 번 일으킨다고 뇌세포가 손상되지는 않는다는 근거들이 많다. 다시 말해, 이미 손상된 뇌세포 또는 흉터가 있는 곳에서 자발적으로 발작파가 생겨서 발작을 하게 되는 것이지, 그 발작 자체가 2차적으로 뇌에 또 손상을 줘서 뇌질환을 야기하는 경우는 극히 드물다.

사실 뇌전증 발작이 반복되는 질환은 다 뇌전증이라고 볼 수 있다. 또 그 안에는 굉장히 다양한 세부 질환이 있다. 국내에서, 특히 성인 뇌전증 발병 원인 중 가장 중요한 원인이 뇌졸중이다. 뇌졸중이 발병된 이후 평생 발작이 없다가 노인기에 들어서 뇌전증 발작을 일으켜 병원에 오는 환자도 있다. 자세히 살펴보면 몇 년 전에 중풍을 앓은 이후에 뇌에 크게 흉터가 생겨 그 부위에서발작파가 생기는 경우다. 이런 경우의 환자가 상당히 많고 특히 고령층에서 많이 나타난다. 이런 경우를 ‘뇌졸중 후 뇌전증’이라고 부른다.

뇌전증 환자가 뇌졸중 등의 합병증이 생기는 경우는 드물다. 치매나 뇌졸중이 뇌전증의 원인이 돼서 발작을 일으키는 경우가 더 많다. 뇌전증을 젊은 나이에 진단 받아서 치료를 하는 환자 중에 본인이 일반인들에 비해서 뇌졸중이나 치매발생 위험이 높을 것이라고 생각하는 환자들이 많은데 이는 근거가 뚜렷하지 않다.
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