수면무호흡증 진단과 치료

최지호

순천향대학교 의과대학 이비인후과 교수

순천향대학부천병원

 1 수면무호흡증의 진단

수면무호흡증이라 불리는 폐쇄성수면무호흡증(obstructive sleep apnea, OSA)은 수면 중 반복적으로 상기도가 전체적(무호흡) 또는 부분적(저호흡)으로 협착되는 현상을 특징으로 하는 질환을 말하며 국내 유병률은 남성 4.5%, 여성 3.2%로 보고되고 있다. 

폐쇄성수면무호흡증은 빈번한 코골이, 주간졸음, 수면 중 무호흡, 아침두통, 만성피로, 집중력 감소, 기억력 저하, 성욕 저하 등 여러 가지 증상들을 유발할 수 있으며 치료되지 않고 지속될 경우 고혈압, 협심증, 심근경색, 부정맥, 당뇨, 뇌졸중, 대사 증후군, 인지기능 저하 등과 같은 심각한 합병증의 발생 가능성을 증가시킨다. 

1) 병력청취

폐쇄성수면무호흡증 환자를 평가할 때는 앞서 언급한 폐쇄성수면무호흡증의 증상 및 동반질환을 중심으로 한 자세한 병력청취가 중요하다.

 현재 주 증상, 수면 관련 특성,현재 및 과거 병력,약물 및 식품 복용 여부,가족력에 대해 파악한다

2) 신체검사

 일반적으로 폐쇄성수면무호흡증 환자에서 신체검사를 시행할 경우에는 전반적인 얼굴 형태(안면골의 크기 및 모양 등)를 평가하고 비강, 인두, 후두 등 상기도에 구조적인 문제들과 전반적인 비만 관련 지표들을 확인한다.

3) 상기도 폐쇄부위검사

폐쇄성수면무호흡증은 수면 중 상기도가 반복적으로 폐쇄되는 질환이므로 폐쇄부위검사는 폐쇄성수면무호흡증 진단 및 치료에 중요한 역할을 한다. 특히, 폐쇄부위검사는 정확한 폐쇄 부위 확인, 적절한 치료 선택 (특히 수술), 치료 효과를 평가하고 이에 근거하여 치료 결과를 개선하거나 치료 성공 여부를 예측하는 데 도움을 얻기 위해 시행하고 있다. 

4) 수면다원검사

폐쇄성수면무호흡증의 평가 및 진단을 위해서는 수면다원검사(polysomnography)가 필수적이다. 수면다원검사는 객관적인 호흡 상태 측정, 무호흡-저호흡 지수(apnea-hypopnea index, AHI)나 호흡장애지수(respiratory disturbance index, RDI) 산출, 수면 단계 분석, 동반 질환 감별 등을 통해 폐쇄성수면무호흡증에 대한 정확한 정보를 제공하기 때문이다.

2018년 7월부터 수면 중 호흡장애를 유발하거나 과도한 주간졸음을 유발하는 질환의 평가 및 진단을 위해 시행하는 수면다원검사에 한해 의료급여가 적용되었다.

 <폐쇄성수면무호흡증과 관련된 수면다원검사의 유용성>

첫째 수면다원검사 항목들을 통해 폐쇄성수면무호흡증의 유무를 확인할 수 있으며, 폐쇄성수면무호흡증의 정도에 따라 정상 범위인지 질환으로 진단할 수 있는 상태인지를 알 수 있다. 

둘째, 폐쇄성수면무호흡증으로 진단된 경우 수면다원검사 항목들을 통해 질환의 심각도(severity)를 판단할 수 있는데, 폐쇄성수면무호흡증의 심각도에 따라 발생할 수 있는 합병증에 대한 위험도를 예측할 수 있으며, 심각도를 통해 치료 방향을 결정하는데 도움을 얻을 수 있다. 

셋째, 진단을 위해 시행한 수면다원검사 지표들은 폐쇄성수면무호흡증 치료 전 또는 향후 변화에 대한 기준 자료로 활용할 수 있다. 

넷째, 양압기 치료를 위한 적정압력을 결정하는데 도움이 된다. 

다섯째, 폐쇄성수면무호흡증 환자에서 수술, 구강내 장치, 자세 치료, 체중 감량 등과 같은 치료 효과를 평가하는데 도움이 된다. 

여섯째, 폐쇄성수면무호흡증 환자에서 추적 관찰 중 상태를 평가하는데 도움이 된다(예, 체중이 많이 변환된 경우, 증상이 재발된 경우 등). 일곱째, 폐쇄성수면무호흡증 이외의 다른 수면장애 감별에 도움이 된다.

2. 수면무호흡증의 치료

 양압기(positive airway pressure), 구강내 장치(oral appliance), 수술적 치료, 자세 치료, 체중 조절 등 폐쇄성수면무호흡증에 대한 치료 방법으로는 여러 가지 있다. 흔히 양압기, 구강내 장치, 수술은 주치료로 분류되며 자세 치료, 체중 조절은 부가적 치료로 분류된다. 폐쇄성수면무호흡증 치료는 개인 맞춤형 접근 방식이 중요하므로 환자의 수면다원검사 결과(예, 무호흡-저호흡 지수, 호흡장애지수, 최저산소포화도 등), 신체 소견(예, 상기도의 해부학적 구조, 비만 등), 환자의 치료 선호도 등 중요한 치료 관련 지표들을 포괄적으로 분석한 후 환자에게 맞는 가장 적합한 치료 방법을 선택해야 한다. 아울러, 아직까지 단기간에 대부분의 폐쇄성수면무호흡증 환자를 완치시키는 치료 방법은 없는 상태이므로 앞서 기술한 각각의 치료 방법과 관련된 적응증, 치료 효과, 제한점 등을 잘 이해한 후 치료 방법을 선택할 때 이용할 수 있어야 한다.

1) 양압기 치료

1981년 Sullivan 등에 의해 처음 소개된 양압기는 수면 중 폐쇄가 이루어지는 상기도에 지속적으로 공기를 불어넣어줌으로써 공기 압력으로 상기도의 폐쇄를 방지해주는 공기부목(pneumatic splinting)의 원리를 이용한 치료 방법이다. 

 양압기 적응증과 치료 효과: 양압기는 경도(mild), 중등도(moderate), 중증(severe) 등 심각도에 상관없이 모든 폐쇄성수면무호흡증 환자에게 효과적이기 때문에 모든 폐쇄성수면무호흡증 환자에게 사용을 권유할 수 있다. 양압기는 폐쇄성수면무호흡증에 대한 치료 효과를 뒷받침하는 다양한 근거들을 가지고 있는데, 무호흡-저호흡 지수 호전, 주관적 및 객관적 졸음 감소뿐 아니라, 수면의 질 개선, 폐쇄성수면무호흡증 관련 삶의 질 향상, 혈압 저하, 자동차 사고 위험 감소 등 여러 가지 치료 효과를 기대할 수 있다. 2019년 미국수면의학회(American Academy of Sleep Medicine, AASM)의 임상진료지침은 폐쇄성수면무호흡증 치료에 있어서 양압기의 중요성을 강조하고 있으며 과도한 졸음, 수면 관련 삶의 질 저하, 고혈압 동반 등의 경우 양압기 치료를 적극적으로 권유하고 있다. 국내에서는 폐쇄성수면무호흡증 환자를 위한 양압기 치료가 수면다원검사와 함께 2018년 7월부터 의료급여 적용이 되어 현재까지 시행 중에 있다.

 2) 구강내 장치 치료

구강내 장치(하악전방이동장치, MAD)는 하악을 앞으로 전진시키는 장치로 구강내 장치를 착용하게 되면 하악과 혀가 앞쪽으로 이동되면서 상기도가 확장되게 된다. 또한, 하악 전진으로 인해 주변 근육의 긴장도가 증가하게 된다. 구강내 장치는 이 2가지의 원리를 이용해서 상기도 협착을 방지하는 치료 방법이다.

구강내 장치의 치료 효과는 무호흡-저호흡 지수와 산소 포화도와 같은 수면 중 호흡장애, 졸음과 같은 주관적 증상 등 다양한 폐쇄성수면무호흡증 관련 지표들의 개선에 유의미한 효과를 나타낸다. 양압기와 비교했을 경우에 치료 효과가 다소 낮은 편이지만 순응도(사용 기간)에 있어서는 다소 높은 것으로 보고되고 있다.

 3) 수술적 치료

수술적 치료는 대부분 상기도의 해부학적 구조를 외과적으로 교정하거나 재구성하여 숨쉬는 공간을 확장하거나 상기도 근육의 긴장도를 증가시켜 폐쇄성수면무호흡증을 개선시킨다.

폐쇄성수면무호흡증에 대한 수술 적응증을 3가지로 분류해 볼 수 있다. 일차 적응증은 상기도 폐쇄를 유발하는 수술로 호전 가능한 명백한 구조적 문제가 있는 경우, 심각한 폐쇄성 상기도 종물이 있는 경우, 편도가 큰 경우 등 성공적인 수술 결과가 나타날 가능성이 높은 경우이다. 이차 적응증은 양압기 또는 구강내 장치를 포함한 비수술적 치료 방법에 순응하지 못하거나 금기인 경우이다. 삼차 적응증은 다른 비수술적 치료 방법의 순응도를 높이기 위한 경우이다. (예를 들어, 코막힘으로 인해 양압기나 구강내 장치를 잘 사용하지 못 할 때 코막힘 개선을 위해 코수술 시행하는 경우)

폐쇄성수면무호흡증 개선을 위한 수술적 치료는 상기도 전 영역에서 시행될 수 있다. 우선 비강에서 시행되는 수술로는 비중격교정술, 비갑개 수술, 비용종 절제술 또는 종양 제거술, 내시경 부비동 수술 등이 있으며 비인두에서 시행되는 수술로는 아데노이드 절제술, 비인두 종양 제거술 등이 있다. 구강 및 구인두에서 시행되는 수술로는 편도 절제술, 구개수구개인두성형술(UPPP)이 대표적이며 이를 변형한 다양한 술식들이 존재한다. 하인두에서 시행되는 수술로는 설근 축소술, 설편도 절제술, 이설근전진술(GA) 및 후두개 성형술 등이 있으며 후두에 시행되는 수술로는 성대 폴립절제술, 후두 종양 제거술 등이 있다.

폐쇄성수면무호흡증 환자에서 시행되는 수술적 치료는 종류도 다양하고 환자 요인, 외과의사 요인 등 관련된 요인들이 많기 때문에 그 효과를 일률적으로 말하기는 매우 어렵다. 폐쇄성수면무호흡증 환자에서 시행되는 대표적인 수술 중 하나인 구개수구개인두성형술은 환자의 해부학적 구조(편도 크기, 구개-혀 위치)와 상관없이 무작위로 시행할 경우 수술 성공률이 높진 않지만, 해부학적 구조에 따라 선택적으로 시행할 경우에는 수술 성공률이 의미 있게 높아진다. 따라서, 최근에는 해부학적 구조 등 환자의 다양한 상태를 고려하여 대부분 맞춤형 수술로 시행되고 있다. 한편, 코수술만 단독으로 시행하는 경우에는 무호흡-저호흡 지수와 같은 수면 중 호흡장애의 뚜렷한 개선보다는 코골이의 감소, 과도한 주간 졸음의 개선, 양압기 적정 압력의 감소 및 양압기 순응도의 증가 등에 영향을 미치는 것으로 보고되고 있다.

 4) 자세 치료

바로 누운 자세에서는 중력으로 인해 혀와 연구개 같은 연조직이 아래로 처지면서 상기도가 좁아져 폐쇄성수면무호흡증이 심해질 수 있기 때문에 자세치료는 이러한 자세를 피하고 상기도가 좁아지지 않도록 만들어 폐쇄성수면무호흡증을 개선시키는 치료 방법이다.

 5) 체중 조절

체중이 증가하면 상기도에 다양한 생리적 변화가 발생하게 되는데, 인두에 지방이 쌓여 상기도의 직경이 좁아지고, 인두 확장근의 기능이 제대로 작동하지 않아 폐쇄성수면무호흡증이 발생하거나 악화될 수 있다.

원칙적으로 과체중이나 비만을 동반한 폐쇄성수면무호흡증 환자에서는 체중 조절을 반드시 고려해야 한다.

식이 요법, 신체활동 및 행동 교정이 체중 관리의 기본이지만 많은 환자들이 임상적으로 의미 있는 체중 감량을 달성하고 적정 체중을 유지하기 위해 약물 요법이나 수술과 같은 의학적 치료를 필요로 한다. 

 3. 결 론 

 폐쇄성수면무호흡증은 반복적인 저산소증, 교감신경계의 과활성화, 수면 분절 등 다양한 기전을 통해 여러 가지 증상들과 심각한 합병증들을 유발할 수 있다.

폐쇄성수면무호흡증이 의심되는 경우 환자의 병력(증상 및 동반질환), 신체 검사, 상기도 폐쇄부위검사, 수면다원검사 등을 통해 정확하게 진단되어야 하고 진단된 경우 양압기, 구강내 장치, 수술, 자세 치료, 체중 조절 등 적절한 치료로 신속하게 연결이 되어야 한다.

폐쇄성수면무호흡증의 평가 및 진단을 위해서는 수면다원검사(polysomnography)가 필수적이다. 수면다원검사는 객관적인 호흡 상태 측정, 무호흡-저호흡 지수(apnea-hypopnea index, AHI)나 호흡장애지수(respiratory disturbance index, RDI) 산출, 수면 단계 분석, 동반 질환 감별 등을 통해 폐쇄성수면무호흡증에 대한 정확한 정보를 제공하기 때문이다.

2018년 7월부터 수면 중 호흡장애를 유발하거나 과도한 주간졸음을 유발하는 질환의 평가 및 진단을 위해 시행하는 수면다원검사에 한해 의료급여가 적용되었다.

폐쇄성수면무호흡증 치료는 환자의 수면다원검사 결과, 신체 소견, 치료 선호도 등을 종합적으로 분석한 후 환자에게 맞는 가장 적합한 치료 방법을 선택해야 한다.

 <필자프로필>

최지호 교수
현) 순천향대학교 의과대학 이비인후과 교수
현) 순천향대학교 부천병원 수면의학센터장
영남대학교 의과대학 / 고려대학교 의학석사 및 의학박사
미국수면전문의시험(ABSM) 합격 및 자격취득
세계수면학회(WASM) 수면질환전문가시험 합격 및 자격취득
유럽수면학회(ESRS) 수면의학전문가시험 합격 및 자격취득 
미국수면기사시험(RPSGT) 합격 및 자격취득