하지 부종의 주요 원인과 기전 
가장 기본적인 피검사를 통해 부종을 발생시킬 수 있는 근본적인 원인을 감별해야 한다. 교질 삼투압(oncotic pressure)를 감소시키는 빈혈, 저알부빈혈증, 단백뇨 등의 원인 질환을 감별하고 그에 따른 적절한 진단과 치료를 병행해야 한다. 혈전에 의한 부종이 매우 흔한데, D-dimer의 측정을 통해 민감하게 예측할 수 있으나, 위양성이 매우 흔하여 해석에 유의를 필요로 한다. 드물지만 동맥의 흐름이 끊어지면서 구획증후군(compartment syndrome)등이 부종의 원인이 될 수 있으므로 동맥, 정맥 혈류에 대한 검사가 기본적으로 필요하게 된다. 동맥경화 협착검사(Pulse wave velocity, Ankle-brachial index)를 통해 하지 혈류 장애가 있는지 확인하고, 초음파 검사를 통해 혈전유무를 우선 확인하는 것이 원칙이다.  정맥 기능 부전이 있는 지를 추가적으로 확인하게 된다.
 

초음파 검사로 병변이나 질환이 쉽게 감별되지 않을 경우 전산화 단층 촬영(CT)을 통하여 동, 정맥의 혈관 상태 및 혈관 기형, 피하 피부 부종 상태 등을 확인해야 하며 드물게는 종양에 의해 혈류의 흐름에 방해가 생기거나 동맥이 정맥의 일부를 눌러 혈류장애가 생기는 메이-터너 증후군(May-Thurner syndrome)을 관찰할 수 있다. 이 진단을 위해서는 동맥뿐 아니라 정맥의 흐름을 볼 수 있도록 시간차를 둔 혈관 영상을 필요로 하며, 일부 대정맥이나 간주변의 혈전까지 관찰해야 할 필요성이 있다.  

주요 감별 진단
1.  약물에 의한 부종
임상적으로 가장 흔한 원인이 약물에 의한 부종이다. 가장 흔하게 부종을 일으키는 약제는 고혈압약제, 특히 칼슘 길항제에 의한 경우이다. 기존에 약제를 계속 복용하고 있었다고 할지라도 환자의 근육이나 움직임이 약화되고, 약제의 효과가 과다하게 나타나 하지 부종이 발생할 수 있으므로 이런 경우 약제의 중단 및 변경이 진단과 치료에 무엇보다 중요하다. 그 외에도 다양한 약제들이 부종을 일으키는 원인이므로 처방된 약물의 부작용을 면밀하게 검토하는 것이 매우 중요하다

2.  심재성 정맥혈전증
심재성 정맥혈전증 (deep vein thrombosis, DVT)은 급성 폐동맥색전증 (acute pulmonary embolism, PE)와 함께 정맥혈전색전증 (Venous thromboembolism, VTE)의 질병 범주를 구성하는 한 축을 이룬다. 정맥혈전색전증은 비교적 흔하고 사망률이 높은 질병이지만 매우 다양한 임상적인 상태에서 발생하므로 그 진단이 늦춰져서 종종 뒤늦게 발견되는 경우가 흔하다. 심재성 정맥혈전증은 크게 해부학적 구조에 따라 두 가지 군으로 나누어 신부 종아리 정맥(calf vein)에 혈전이 국한되어 있는 원위부 정맥혈전증(distal vein thrombosis)와 오금(popliteal), 대퇴(femoral) 혹은 장골(iliac) 정맥을 침범한 근위부 정맥혈전증(proximal vein thrombosis)로 구성되며 임상적으로 근위부 정맥혈전증이 폐동맥 색전증을 주로 발생시키므로 임상적으로 중요하다.

역학 및 위험인자
정맥혈전색전증은 사망률, 이환율이 높은 주요 질병군으로 입원환자에서 1%정도를 차지한다고 보고되고 있다. 최근 보고에 따르면 미국에서도 매년 90만명이 발생하고 6~30만명이 이로 인해 사망한다. 사망환자들의 대부분은 치료받지 못하고 추후 부검에 의해 추후 진단되는 경우가 많고 2/3의 환자는 입원 90일 이내에 내과적 치료, 수술이나 기타 위험인자들 등으로 이환 된 자들에 의해서 발생하므로 치료과정 가운데 인식 및 진단이 매우 중요한 부분을 차지하게 된다. 정맥혈전 색전증은 인구 1,000명당 1.9 명정도의 발생하며 남자에서 더 많고 연령에 따라서 증가하는 경향성을 보인다. 
기존 질환 등에 의해 이차적으로 발생하는 경우가 반수이상을 차지하는데 주로 암이나 외상 및 수술 후 상태를 포함하며 그렇지 않은 경우가 나머지 반에 해당된다. 주요 발생 위험인자들은 선천성인 부분과 후천적 원인에 따라 다양하게 나타난다.

진단 및 감별진단
폐동맥색전증은 대부분 심재성 정맥 혈전증에 의해서 발생하고 심재성 혈전증의 약 40~50%에서 폐동맥색전증이 발생하게 된다. 폐동맥색전증의 진단의 algorithm에 있어서는 임상적 가능성(clinical probability)에 따라 d-dimer와 Chest CT를 이용하여 진단하는 방향으로 나아가지만 심재성 정맥혈전증의 진단 algorhythm은 검사전 가능성(pretest probability)를 통해 low, moderate, high probability를 구분한 뒤 도플러 초음파와 정맥조영술을 활용하여 확진에 이르게 된다. Pretest Probability는 Wells score로 알려져 있는 8가지 항목을 각각 1점으로 하여 3점 이상인 경우를 high probability, 1-2점인 경우를 moderate, 해당사항이 없는 경우를 low probability로 한다. 8가지 항목은 다음과 같다.

1.    활동성 암(치료중이거나 6개월이내에 치료나 완화치료의 병력이 있는 경우)
2.    Paralysis, paresis증세가 있거나 최근 하지에 의한 immobilization의 치료병력이 있는 경우
3.    최근 4주이내에 3일이상 침상에 누워있어야 하는 상태이거나 큰 수술을 받은 경우
4.    심부 정맥계를 따라 나타나는 국소 압통
5.    다리 전에의 부종
6.    통증이 없는 부위와 비교하여 3cm이상 비대해진 종아리 부종
7.    함요부종
8.    표재성 정맥의 측부순환 관찰

다양한 연구를 통해 low pretest probability인 경우에는 진단의 음성 예측률이 96%까지 나타나고 d-dimer를 추가적으로 시행하였을 경우 정확도를 99%까지 끌어 올릴 수 있는 것으로 보고하고 있다. 하지만 d-dimer가 혈청 상승될 수 있는 다른 임상적 상황을 항상 유의하여 해석에 적용하는 것이 매우 중요하다.  
High pretest probability인 경우에 진단의 양성 예측률은 75%정도이며 최근에는 CT venogram을 통해 좀더 신속히 진단하고 치료 방향을 신속히 하는 경향을 보이고 있다. 심재성 정맥 혈전증에 의해 폐동맥 색전증이 발생한 경우에는 흉부 CT를 통해 혈전을 확인하고 심초음파를 통해 우심실 확장 및 기능부전을 여부와 함께 우심실 압력증가여부를 확인한 뒤 혈전 용해술을 시행할지를 결정하는 과정이 매우 중요하다. 
심재성 정맥 혈전증과 감별해야 할 진단으로서는 근육 염좌나 파열, 마비된 다리에서의 비운동성다리 부종, 임파선염이나 임파선 폐색증, 정맥부전증, Baker씨 낭종, 봉와직염, 약물에 의한 부종 등이 있으며 이러한 감별진단이 강력히 의심되는 경우에는 pretest probability에서 다른 유소견이 있어도 2점을 감점하여 진단적인 접근을 시작하도록 권고하고 있다. 
 

치료
일반적으로 부종의 치료는 다양한 종류의 압박 스타킹과 하체 운동을 강조해야 하고, 일부 정맥기능개선제(Venotonics, venoactive drug)들의 효과를 기대해볼 수 있다. 약물에 의한 것일 경우 약제를 중단하고 변경하는 경우 부종이 일주일 이내로 호전된다. 
 

가장 많은 원인 중 하나인 심재성 정맥혈전증의 치료는 혈전의 진행과 폐색전증 발생을 막고 재발성 혈전증의 위험도를 낮추면서 대량의 정맥혈전증에 의한 정맥성 괴사(Venous gangrene, phlegmasia cerulean dolens)을 치료하며 후기 합병증인 만성 정맥부전증이나 만성혈전색전성 폐동맥 고혈압을 예방하는 것이다. 시술적 치료를 통해 정맥의 혈전을 제거하고, 일부 흐름을 방해하는 부위가 남아 있다면 스텐트 시술과 같은 물리적인 확장이 필요하다. 
 

항응고 요법은 모든 근위부 심재성 정맥혈전증에서 필요하며 그렇지 않으면 수일에서 수주내에 치료받지 않은 40~50% 환자에서 폐동맥 색전증이 발생하게 된다. 처음에는 LMWH이나 fondaparinux을 사용할 수 있으며 unfractionated heparin으로 치료를 시작하는 경우에는 aPTT를 기준치의 1.5~2.5배로 충분히 유지시키며 최소한 5일이상 유지하면서 warfarin이나 NOAC(new oral anticoagulant)인 dabigatran, rivaroxaban, apixaban 등이 교차되며 투여되어야 한다. 
 

와파린(Warfarin)을 사용할 경우 프로트롬빈 시간인 INR 2.0~3.0으로 유지하면서 환자의 정맥혈전증 상태가 심할 경우에는 하대정맥필터를 삽입하고 혈전용해제나 시술적 혹은 외과적 혈전 제거술을 통해 적극적인 치료를 고려해야 만성화나 심한 정맥부전증등의 합병증을 막을 수 있다. 
 

환자의 위험인자가 제거된 상태라면 최소 3개월의 치료를 유지하여야 하고 장기 치료는 위험도-이득을 고려하여 신중히 결정되어야 한다. 
근위부 심부정맥혈전증인 경우에는 지속적인 치료를 통해 재발성 폐동맥 색전증을 막도록 권유되고 있다. 진행성 암이나 유전적 원인에 의한 위험인자가 제거되지 않는 상황이라면 항응고요법은 지속적으로 잘 유지되어야 한다. 

안철민교수 프로필 
-연세대학교 의과대학 졸
-고려대학교 의과대학 의학박사 
-고려의료원 순환기내과 부교수,
-지샘병원 순환기내과 과장
-연세대학교 내과학교실 임상 부교수
-대한 내과학회 수련위원
-대한 심장학회 심인성쇼크 연구회 학술위원
-대한 심혈관 중재학회 학술위원 (말초혈관책임간사)
현)연세대학교 내과학교실 임상 교수, 심장내과 중환자실장