폐경 호르몬 요법은 60세 이하이거나 폐경이 발생한 지 10년 이내의 급성 폐경기 증상이 있는 환자에서 효과적인 치료이며, 생식기 위축과 빈뇨 등 폐경기 비뇨 생식 증후군과 골다공증을 예방하는 데 중요하다. 호르몬 치료 기간은 환자 개인의 선호도, 치료의 이익과 위험성의 상관성, 치료의 목적성에 부합하여 결정해야 한다. 폐경 호르몬요법은 골다공증을 비롯 혈관운동계 증상과 비뇨생식기 증상에 효과적임이 확인된 만큼 환자의 증상, 개인적 상황, 위험도, 치료 목적에 따라 개별화되어 치료가 시행된다면 폐경으로 발생할 수 있는 질환의 치료 및 여성의 삶의 질 향상에 좋은 치료로서 사용될 수 있을 것이라는 의료진의 판단이다. 가천대길병원 가정의학과 서희선 교수의 도움말을 통해 폐경기여성의 주요증상인 골다공증과 호르몬치료법에 관해 알아보았다. <편집자주>

갱년기 주요 증상 및 발생 기전에 대해 

갱년기란 가임 상태에서 비가임 상태로 이행되는 단계이며 폐경은 난소의 난포 기능 손실로 인한 월경의 영구적인 중지를 의미한다. 갱년기는 특정 기간보다는 과정을 말하므로 폐경 주변기라는 의미로 사용되기도 한다. 이 시기 혈관운동증상과 정신적/심리적 증상으로 발현되는 시기에 따라 급성 증상, 아급성 증상, 만성 증상 및 후유증으로 구분할 수 있으며 이 중 급성 폐경 증상으로는 혈관운동증상과 정신적. 심리적 증상이 있다. 열성홍조와 발한은 대부분 여성에서 폐경 초기부터 발생하며 89% 정도로 가장 흔한 혈관운동증상인데 원인은 체내 에스트로겐의 감소 때문이므로 에스트로겐의 저하가 가장 급격하게 나타나는 폐경 초기에 잘 발생한다. 뇌에 직접 작용하는 일차적인 요인과 발한에 의한 수면부족 등으로 인한 이차적 요인으로 신경과민, 집중력 저하, 기억력 감퇴, 공격성, 긴장, 불면, 우울(involutional melancholia),짜증, 의욕상실, 우유부단함, 자신감의 상실 등의 증상이 발생할 수 있다.

만성 폐경으로 인한 주요 증상은 ?

대표적으로 심혈관 질환과 골다공증을 들 수 있다. 심혈관 질환의 진행은 폐경연령과 잠복성 동맥경화의 정도에 따라 다를수 있다. 35세 여성의 관상동맥에는 지방성 조흔(fatty streaks)과 소량의 동맥경화 프라크(plaque)가 있지만 폐경이 되어 10년 이상이 경과하는 동안(45-55세) 동맥경화는 활발하게 진행되어 65세 이후에는 이로 인한 합병증이 발생하게 되며 폐경이 되면 혈관내피 기능장애와 동맥내막 두께가 증가한다. 폐경 후 5~8년이 경과하면 프라크의 빈도와 동맥 내막 및 중막 두께가 증가하게 되고 폐경은 혈관내피 기능장애, 혈관 내피 의존성 이완의 감소, 혈류성 이와의 감소와 연관된다. 양측 난소절제술을 받은 여성에서 동맥 내막 두께는 폐경 후 기간이 길어질수록 진행되며 15년이 되면 유의하게 증가된다.
에스트로겐은 혈관 내 지질의 축적을 억제하며 항산화 작용으로 혈관 내에서 일어나는 저밀도 지단백의 산화변성을 저하시키고 혈관 내피세포 및 평활근세포의 증식을 억제하며 교원질과 탄력소(elastin)의 축적을 낮추고 혈관내피의 투과성을 조절하고 세포 부착 분자(cell adhesion molecule: CAM)의 발현을 억제하여 염증반응을 약화시켜 동맥경화증을 억제하며 혈관을 이완시키며 국소적 혈전용해를 향상시키고 에스트로겐은 심장에 직접 작용하여 심근 수축력을 향상시키고 심장의 박동수를 감소시키는 효과를 보인다. 이상의 작용기전으로 에스트로겐 결핍이 심혈관 질환의 발생과 진행에 영향을 줄 것으로 판단된다.

폐경 이후 여성의 골밀도 감소와 골절 첫 번째 치료법은?

특별한 금기에 해당되는 환자군이 아닌 경우라면 폐경과 관련된 혈관운동계 증상 발생 시 가장 우선적인 치료로 폐경호르몬요법을 고려할 수 있다. 또한 폐경 이후 여성의 골밀도 감소와 골절에 대하여 첫 번째 치료로 폐경호르몬요법을 고려할 수 있으며 60세 이전이나 폐경 발생 후10년 이내의 환자군에서 효과적이다. 그 외 금기에 해당되지 않는 성선기능저하증, 원발성 난소 부전, 수술로 인한 조기 난소 부전 등으로 발생한 저에스트로겐증 경우는 일반적인 여성의 폐경 발생 나이 이전에 치료를 고려할 수 있다. 하지만 단일적인 비뇨생식기 관련 증상 및 외음부위축증이 발생했을 경우는 전신적 호르몬제의 치료보다는 낮은 용량의 에스트로겐 질정 등의 치료가 권유된다.

여성 폐경과 골다공증은 어떤 상관관계를 갖는지 ? 

에스트로겐 결핍은 폐경 후 골다공증의 일차적인 병리적 요인이지만 에스트로겐 결핍으로 인한 골소실의 정확한 기전은 아직 밝혀지지 않았다. 에스트로겐 수용체는 조골세포, 파골세포, 골세포뿐 아니라 골 근처에 위치한 조혈세포와 혈관세포에서도 발견되기 때문에 에스트로겐은 파골세포의 생존주기를 감소시키거나 파골세포의 형성을 조절하는 국소인자를 변하게 하여 골흡수를 억제할 수 있다. 에스트로겐 결핍은 일차적으로 소주골이 많이 포함된 골 부위 즉 척추골에서 골량의 감소를 유발한다. 모든 폐경 여성에서 골소실이 있지만 그 정도는 다양한데 개인에 따른 에스트로겐 수용체 작용의 차이 때문으로 생각되나 아직 증명된 바는 없다.

폐경으로 인한 갱년기 진단

폐경의 진단은 임상적 증상이 중요하며 검사로는 난포자극호르몬 (follicle stimulating hormone: FSH), 에스트라디올 (estradiol:E₂)값의 측정으로 최종 진단을 할 수 있다. 자연폐경은 특별한 병리적, 생리적 원인 없이 자연발생적으로 지난 1년간 무월경 상태가 지속된 경우에 추후에 폐경이 되었음을 알게 되는 것이다. 자궁절제술을 받으면서 난소는 보존된 환자의 경우에는 무월경으로 폐경을 확인할 수 없으므로 갱년기에 나타나는 일반적인 증상과 호르몬 검사를 이용하여 진단한다. 혈중 난포자극호르몬 (follicle stimulating hormone: FSH)을 측정하는데 일반적으로 FSH가 30-40mIU/ml 이상이면 폐경으로 진단하며 정확한 진달을 위해 일반적으로 반복 측정이 필요하다.

갱년기 치료의 최신지견 및 치료가이드 라인에 대해

처음 폐경호르몬치료가 소개된 이후 이는 폐경 여성의 혈관운동계 증상과 비뇨생식기증후군을 치료하는데 가장 효과적인 치료로 사용되고 있다. 한편 이러한 효과 이외에도 폐경호르몬치료는 여러 가지 증상에 대하여 다양한 효과를 줄 수 있는 것으로 알려져 있다. 
폐경호르몬요법은 혈관운동계 증상과 폐경의 비뇨생식증후군을 위한 효과적인 치료이며 골 손실과 골절을 예방한다. 특히 60세 이하이거나 폐경이 발생한지 10년 이내의 갱년기 증상이 있는 환자에서 폐경호르몬요법을 시작할 때 최대한의 효과와 안전성을 볼 수 있다.
폐경호르몬요법은 환자 개개인의 적응증과 치료의 목표, 나이와 발생시기 등을 고려하여 시작하여야 하며 기타 건강상태 등을 통해 득실관계를 고려해야 한다. 특히 환자의 문진 시에 에스트로겐 감수성이 높은 암과 골 손실, 순환기질환, 뇌졸중, 정맥혈전색전증의 발생 여부에 대한 확인이 필수적이다. 이를 바탕으로 치료를 시작하여야 하며 치료 시작 전에 적절한 호르몬제의 종류와 용량, 약의 구성 등을 고려해야 한다.

국내에서 현재 활용할 수 있는 치료약제들은 어떤것들이 있는지, 올바른 약제의 선택은 ?

생체동등호르몬의 경우 용량의 불안정성이나 현재 관련연구 등의 부재의 이유로 치료로 권유되지 않는다. 만일 현재 유방암이나 자궁내막암 정맥혈전증, 뇌졸중이나 협심증으로부터 자유롭지 못하다면 비호르몬 치료로 SSRI(paroxetine) 또는 SNRI(venlafaxine, escitalopram), 가바펜틴이나 클로니딘같은 약제를 사용해 볼 수 있다.
현재 국내에 시판되는 여성호르몬중 경피제형과 국소적 여성호르몬 질크림제형이 시판되고 있지 않아 선택의 폭이 다양하지 않음이 아쉬운 점이다. 여성호르몬 대체요법 시작이후 첫 6개월이내 부정기적 출혈이 빈번하게 나타날 수 있고 그 외 유방통 및 부종이나 일시적인 체중증가 여드름등 제제에 따라 부작용의 양상에 조금씩 차이가 있으므로 개별적인 상황에 맞게 선택하는 것이 좋다. 식욕은 일시적으로 증가할 수 있으나 장기적으로 여성호르몬이 복부비만을 줄여주는 효과가 있어 권장할 만 하다.

골다공증 치료를 위한 호르몬요법 보험급여는 

호르몬요법은 폐경과 관련된 골소실을 예방하며, 저위험군에서도 척추골, 대퇴골을 포함한 골다공증 관련 골절의 빈도를 감소시킨다. 호르몬요법은 골절위험이 증가된, 특히 60세 이하의 폐경여성에서 적절한 일차 치료제이지만 60세 이후의 여성에서는 골절 예방목적만으로 호르몬요법을 시작하는 것은 권장하지 않으며 조기난소부전 여성의 경우에서는 호르몬요법은 골손실을 방지한다. 현재 보건복지부 고시 급여 심사 지침상 골다공증 관련 호르몬치료의 경우 칼슘제의 병합치료는 인정되나 그 외 비호르몬요법(bisphosphnate, elcatonin, vitamin D3, ralaxofene 및 bazedoxifene)과의 병용투여는 인정되지 않는다.

마지막으로 폐경기여성 골다공증 환자진료와 관련 당부하실 말씀은?

2014년 북미 폐경학회는 단독요법은 7년 이상 복합요법은 5년 이상 사용을 피할 것을 권하는 소극적인 태도를 보였지만 2017년 새로운 연구결과에서 60세 이전이나 폐경 발생 후 10년 이내의 환자군에서 치료를 권장하며 이전보다 적극적인 치료를 권장하였다. 현재 혈관운동계 증상과 비뇨생식기 증상, 골다공증에 효과적임이 확인된 만큼 환자의 증상, 개인적 상황, 위험도, 치료 목적에 따라 개별화되어 치료가 시행된다면 폐경호르몬요법은 폐경으로 발생할 수 있는 질환의 치료 및 여성의 삶의 질 향상에 좋은 치료로서 사용될 수 있을 것이다.