1. 건성안의 정의

건성안(안구건조증, Dry Eye Disease; DED)은 안과 진료를 받게 되는 가장 흔한 질환이다. 건성안의 정의는 조금씩 변화하여 왔으며, 2017년에 Tear Film and Ocular Surface Society Dry Eye WorkShop II (TFOS DEWS II)에서 논의한 내용에 따르면 건성안을 “눈물층의 항상성이 손실되어 눈의 불편한 증상을 일으키는 안구표면의 다요인성 질환으로써, 눈물막의 불안정과 고삼투성 변화, 안구 표면의 염증 및 손상, 그리고 각결막 신경 감각 이상이 동반되는 질환”으로 새로이 정의하였다. 이를 토대로 2024년 한국건성안학회에서 제시한 한국형 건성안 가이드라인에서는 건성안을 “안구 증상 및 눈물막 이상을 특징으로 하는 안구표면질환”으로 정의하였다. 본지에서는 DEWS II에 근거한 건성안의 기전, 분류, 진단 및 치료에 대해 알아보겠다.

2. 건성안의 개요와 기전

(1) 성별, 호르몬

여성과 남성 사이에 눈물샘, 마이봄샘, 각막, 결막, 눈물길 및 눈물막의 해부학적, 생리학적, 병리학적 특성의 유의한 차이가 있다고 보고되었으며, 이러한 성별 차이는 건성안의 유병률에 영향을 미치는 것으로 생각된다. 대표적으로 결막의 술잔세포(goblet cell)의 수가 여성에 비해 남성에서 많은 것으로 알려져 있다. 또한 여성은 쇼그렌증후군과 같은 건성안 관련 자가면역질환의 위험 인자이다.

눈물막 형성은 스테로이드 호르몬에 의해 많은 영향을 받으며, 안표면의 항상성 유지에 각결막과 마이봄샘의 에스트로겐 및 안드로겐 수용체가 관여하는 것으로 보고되었다. 안드로겐 결핍은 눈물생성 부족 및 증발성 건성안 모두를 일으킬 수 있으며, 폐경기 여성에서 에스트로겐 호르몬 대체요법 후 눈물샘의 위축과 눈물 분비의 감소를 유발하는 것이 보고되었다. 테스토스테론의 경우 항염증 작용이 있어 마이봄샘의 기능을 조절하는 것으로 보고되었다.

(2) 눈물막(tear film)의 기능과 구성

눈물의 기능은 각결막 표면의 윤활, 항균, 보호, 각막에 대한 영양공급, 각막 위의 매끄러운 굴절층 형성이다. 눈물막은 크게 지질층(lipid layer)과 점액수성층(mucoaqueous layer)으로 나눌 수 있다(Fig. 1). 눈물막지질층은 눈꺼풀 가장자리에 있는 마이봄샘에서 유래하며, 눈물이 증발하는 것을 막고 눈물막을 안정화시키는 역할을 한다. 점액수성층은 뮤신(mucin)이 풍부하며, 눈꺼풀과 안구 사이 윤활기능과 상피세포, 염증세포, 파편 미생물을 제거하는 작용을 한다.

(3) 건성안의 기전

건성안의 주요 두 기전은 눈물 오스몰농도 증가(hyperosmolarity)와 눈물막 불안정성(tear film instability)이며, 상호 작용을 통해 다양한 형태의 건성안이 나타나게 된다. 눈물 오스몰농도 증가는 안구표면 상피에 스트레스를 주어 표층 상피 세포 간의 접합을 파괴하는 염증 매개체가 방출된다. T세포는 상피에 침투하여 TNF-a 및 IL-1과 같은 염증성 cytokine을 생성한다. 염증성 cytokine은 상피 세포의 빠른 분리와 세포사멸(programmed cell death)을 촉진하여 세포 간 접합을 더욱 파괴하고 염증 세포의 유입을 초래하여 악순환(vicious cycle)을 만든다. 이러한 악순환은 건성안의 병인에서 중요한 역할을 한다(Fig. 2). 안구표면 염증반응은 건성안을 지속시키는 기전으로, 각막 감각의 저하, 반사눈물과 눈깜박임의 저하를 가져와 눈물 증발의 증가와 눈물막 불안정성을 일으킨다.

눈물막 불안정성은 눈물 오스몰농도 증가, 비타민A 결핍, 안구표면 알레르기, 콘택트렌즈 착용, 마이봄샘기능부전, 당뇨병, 흡연, 장시간 운전 및 컴퓨터 사용, 환경 요인(낮은 습도, 선풍기나 에어컨과 밀접), 그리고 보존제 함유 안약의 장기 사용 등에 의해 발생한다. 그 결과 눈물막의 증발이 증가되며, 이는 다시 눈물 오스몰농도의 증가로 이어진다

3. 건성안의 진단

건성안의 진단은 환자 증상에 대한 설문과 진단적 검사를 종합하여 평가한다. TFOS DEWS II에서는 건성안 진단 분류 알고리즘을 제시하였다. 건성안이 의심되는 경우 증상에 대한 설문 및 눈물막 파괴시간, 눈물 오스몰농도, 안구표면 염색을 시행하여 증상에 대한 비정상적인 점수와 하나 이상의 비정상적인 검사 결과가 있는 경우 건성안으로 진단한다. 이후 건성안의 하위 유형 및 중증도를 구분한다.

건성안의 증상은 다양하며, 이물감, 작열감, 콕콕 찌르는 아픔, 가려움, 뻑뻑함, 쓰라림, 눈꺼풀이 무거운 느낌, 눈부심, 안구 피로감 등으로 나타난다. 증상들은 어떤 행동이나 환경으로 악화될 수 있다. 그 예로 독서, TV 시청 등 지속적인 집중을 요하는 경우 눈깜박임 횟수가 감소하여 안구표면의 건조를 증가시키고, 에어컨, 연기 등의 환경은 증상을 악화시킬 수 있다. 또한 건성안에서는 눈물막 파괴와 함께 안구표면 불규칙성 등으로 인해 기능적 시력저하가 발생한다. 

환자 약물 복용력을 조사하는 것, 여성에서 폐경 여부와 호르몬 치료 여부 조사가 필요하다. 구강건조 여부와 치과 질환 병력을 조사하여 쇼그렌증후군이나 건성안과 관련된 다른 전신 질환이 있는지 조사한다. 쇼그렌증후군이 의심되면 혈액 검사를 시행하여 Anti-SS-A, anti-SS-B, rheumatoid factor, ANA, ESR, CRP의 수치를 확인하며, 필요 시 류마티스 내과와 협진을 시행한다.

4. 건성안의 치료

건성안 치료에 대해 DEWS II에서는 단계별 치료(Staged management)를 제안하였다. 먼저 1단계 치료를 시행하고, 불충분하다면 2단계 치료를 추가로 적용하고, 2단계 치료까지 불충분한 경우 필요 시 3단계나 4단계 치료를 고려하는 방식이다기존의 한국형 건성안 가이드라인에서는 증상과 징후의 중증도에 따라 치료 가이드라인을 제시한 바 있으며 새로운 한국형 건성안 가이드라인에서는 DEWS II에서 procedure 부분을 제외한 약물치료에 대해 step I과 II로 간소화한 staged treatment를 제시하였다.

1단계 치료

건성안의 상태, 주요 원인, 치료 방법, 경과관찰, 환자가 가진 유발 요인 등에 대한 환자 교육과 증상 개선을 위한 환경 조절은 모든 건성안 환자의 치료에 적용된다. MGD 환자에서는 정기적인 눈꺼풀 온찜질과 세척(warm compresses and lid hygiene)에 대한 교육이 필요하다. 낮은 습도나 실내외 환경유해물질 등에 대한 환경 개선이 필요할 수 있다.

인공눈물, 연고, 겔을 포함하는 윤활제(ocular lubricant)는 건성안의 기본적 약제이다. 윤활제는 안구표면 윤활 작용, 눈물 구성성분 보충, 염증성 물질 희석, 눈물 오스몰농도 감소 효과가 있다. 인공눈물에 포함된 고분자 결합체(점성 물질)는 코팅 효과를 지니며 안구표면의 손상을 감소시킨다. 지질성분을 함유한 인공눈물은 눈물막의 지질층을 보호하여 눈물의 증발을 감소시키므로, MGD에서 유용하다. 

인공눈물의 점성 물질 중 hyaluronic acid(HA)와 carboxymethylcellulose(CMC)가 가장 흔히 사용된다. HA 점안제는 인공눈물의 gold standard로 받아들여지며, 건성안의 중증도에 관계없이 일차 약제로 권고된다. HA는 0.1%, 0.15%, 0.18%, 0.3%, CMC는 0.5%, 1.0%의 제제가 사용된다. 

인공눈물에 사용되는 보존제 중 Benzalkonium chloride는 각막 신경과 결막 술잔세포에 손상을 입히고, 눈물막 불안정성을 유발하며, 각막 창상 치유를 저해한다. 따라서 하루 4-6회 이상 인공눈물을 자주 사용해야 하는 경우에는 무보존제 인공눈물 사용이 권장된다.

안연고와 겔은 점성이 높고 안구표면에 잘 도포되어 점안액보다 오랜 시간 유지된다. 야간 혹은 환자가 눈을 감고 있어야 하는 경우에 사용된다. 

2단계 치료

눈물점 폐쇄는 수성눈물 결핍 건성안 환자에서 눈물을 보존하는 방법이다. 눈물점과 눈물소관을 막는 가역적 폐쇄 방법과, 전기소작술이나 레이저를 이용한 비가역적 폐쇄 방법이 있다. 눈물점 마개를 삽입하기 전에 안구표면 염증을 우선적으로 치료해야 하는데, 염증을 보이는 눈에서는 염증성 cytokine이 눈물 내 저류되어 증상을 악화시키기 때문이다. 

점안 스테로이드는 건성안에서 빠르게 염증반응을 억제하며 건성안의 염증 악순환을 효과적으로 차단한다. 또한 스테로이드는 신경성 통증의 조절, 염증성 cytokine이나 MMP-9의 억제, MAPK, NF-kB의 활성을 조절하여 증상 개선에 도움을 준다. 하지만 장기간 점안 스테로이드 사용은 감염의 위험, 안압 상승, 백내장 발생 위험을 높인다. 따라서 건성안의 악화를 조절하기 위해 단기간 사용하는 것이 원칙이며, 하루 1-2회로 사용 횟수를 줄이거나 낮은 potency의 제제(loteprednol etabonate or fluorometholone)를 권장한다.

3단계 치료

혈청 내에는 정상 눈물에 존재하는 활성단백과 다양한 성장인자와 유사한 성분들이 다량 함유되어 있어 중증 건성안 치료에 이용된다. 자가혈청(autologous serum)에는 비타민 A, epidermal growth factor, fibronectin, transforming growth factor-b 등이 포함되어, 각막 상피의 증식, 분화, 성숙에 도움을 주며 심한 건성안의 증상과 징후를 호전시키는 데 도움이 된다. 자가혈청은 방부제 없이 냉동 보존되어 3-6개월까지 사용할 수 있다. 

콘택트렌즈의 사용은 각막 표면을 보호하고 수분을 공급하고 눈물막을 보존하여 안구표면의 치유에 도움을 줄 수 있다. 그러나 콘택트렌즈 자체가 건성안을 악화시킬 수 있으며, 각막 감염의 위험이 있으므로 실모양각막염(filamentary keratitis)이 심한 중등도 이상의 건성안에서만 고려된다. 렌즈 사용 시 적절한 주기의 렌즈 교체가 필요하다. Pilocarpine, cevimeline과 같은 콜린 작용 약제는 눈물샘의 눈물 분비를 자극하여 쇼그렌증후군 같은 수성 결핍 건성안에 사용될 수 있다.

4단계: 수술적 치료

영구적 눈물점 폐쇄는 눈물점 마개 유지가 불가능하거나 순응도가 떨어지는 환자에게 적용한다.

눈꺼풀 봉합(Tarsorrhaphy)은 심한 상피병증, 지속각막상피결손, 심한 기질궤양 환자에서 안구표면의 노출을 줄이기 위한 목적으로 시행된다.

양막이식술(Amniotic membrane transplantation)의 경우 양막에는 다양한 성장인자, 프로테오글리칸, 신경펩타이드, 신경전달물질 등이 포함되어 있어 각막상피결손 회복에 도움을 준다. 심한 건성안에서 지속각막상피결손이나 각막궤양이 있을 때 양막이식술을 고려한다.

침샘 자가이식은 완전 수성눈물 결핍을 동반한 심한 건성안 환자, 눈물점 폐쇄를 시행한 후에도 지속되는 통증을 호소하는 환자에게 적용한다.

5. 결론

건성안은 윤활 감소에 의한 마찰, 염증매개물질과 관련된 신경감각이상 및 통증 등을 일으켜 시력과 안구 편안함에 모두 영향을 주는 질환이다. 건성안의 주된 원인은 수분 부족과 증발이지만 다른 유형이 공존할 수 있다. DEWS II의 건성안 진단 과정을 하나의 도표로 요약하였다(Fig. 8). 

건성안의 치료 목적은 눈을 더욱 편안하게 하고 삶의 질을 높이며 안구표면과 눈물막 본래의 항상성을 회복하는 데에 있다. 최근 환경요인과 전자기기 사용 증가 등 생활패턴의 변화로 건성안 증상을 호소하는 환자들이 증가하고 있다. 건성안은 환자들이 호소하는 증상과 임상소견들이 매우 다양하므로, 치료 시 개별 환자에서 건성안 발생 원인과 증상 및 소견을 악화시키는 요인을 파악하는 것이 중요하다. 건성안을 유발하거나 악화시키는 병태생리를 차단할 수 있도록 환자 교육과 더불어 적절한 기전의 치료제 선택이 필요.

조찬호교수 프로필 
-영남대학교 의과대학 및 대학원 졸업 (의학박사)
-영남대학교병원 안과 전임의
-인제대학교 해운대백병원 안과 조교수
-現) 영남대학교병원 안과 교수.