신부전·신장애를 일으키는 약제

기사입력 2003-12-08 09:29     최종수정 2007-02-05 18:09 프린트하기 메일보내기 스크랩하기 목록보기   폰트크게 폰트작게

항균제·NSAIDs·조영제 등 빈도 높고
특히 젊은층 항류마티즘약, 면역억제제 발현 많아

약물성 신장애란 `약물이 원인이 되어 신장에 기능적 또는 기질적 장애를 일으킨 상태'라고 정의되고 있다.

최근 신약개발에 따라 그 발증수는 증가하고 있다. 특히 신장애의 발증위험인자를 많이 갖고 있는 고령자가 약물성 신장애를 나타내는 경우가 많지만 나이가 먹어감에 따라 약물의 사용빈도가 증가하는 것도 증가의 한 원인으로 생각되고 있다.

약물성 신장애의 원인약물로는 고령자, 젊은이 모두 항균제, NSAIDs, 조영제, 항종양제의 비율이 높게 나타나고, 젊은층에는 항류머티즘약과 면역억제제가 많은 것도 특징이 되고 있다.

약물성 신장애는 약물투여 전의 충분한 검토 및 투여 후의 부지런한 체크를 통해 신속하고 적절한 대응을 하여 회피 또는 최소한으로 억제하는 것이 필요하다.

발현기전

신장은 그 생리기능적·구조적 특징에 의해 약물 및 그 대사물이 고농도, 고밀도로 집적하기 쉬운 등의 이유에서 약물에 의한 장애를 가장 받기 쉬운 장기중에 하나이다.

장애부위는 네프론의 모든 부위에 미치고 발증기전도 다양하지만, 주로 용량의존성 직접형 신장애(약물 또는 그 대사물에 의한 직접적, 용량의존적 장애:급성뇨세관 장애)와 약물과민형 신장애(약물의 사용량, 사용기간에 관계 없이 알레르기증상을 띠는 면역학적 기전에 의한 장애: 간질성신염 등)으로 크게 구분되고 기타 혼합형, 혈관장애형(혈관경축 등 허혈에 의한 장애), 사구체장애형, 폐색성신증형(뇨세관의 폐색)등으로 나눠진다.

다만 원인약물에 의한 신장애 발현기전은 한가지가 아니라 복수병태를 나타낸다.

복약지도와 모니터링법

약물성 신장애의 회피·경감 및 신장애가 발증한 경우 조기발견·조기대응을 목적으로 한 복약지도와 모니터링을 하기 위해서는 약물 및 신장의 생리에 관한 충분한 지식과 이해, 신장애 발증에 관한 위험인자(약물측, 환자측)의 파악이 필요하고, 환자의 병태와 위험의 정도에 따른 대책을 생각하는 계통적인 사고가 요구된다.

신장애의 회피·경감을 위해서는 ①수분이 제한되지 않은 환자에게는 수분보급을 권한다(탈수는 신장애를 증강시킨다), ②혈중농도측정이 가능한 약물이라면 TDM을 한다. 환자의 병태에 따라 보다 적절한 약제선택을 하는 등 약물치료를 생각한다. ③개개의 약물에 특징적인 위험인자를 최소한으로 한다 등의 대책을 고려한다.

조기발견·조기대응을 위해서는 항상 신장애 발현의 가능성을 염두에 두고 약물별 신장애의 특징, 임상검사를 부지런히 체크하며 신기능 작용에 유의한다. 또, 환자에게 구체적 임상증상에 대해서 설명하고 조그만 변화라도 즉시 의사, 약사에게 전달하도록 환자 자신의 주의를 촉구하는 것도 중요하다. 또, 복약지도시 그 환자가 위험인자를 갖고 있다고 생각되면 `약을 복용하면서 무언가 이상한 점은 없습니까?' 등을 묻는 것도 필요하다. 환자의 자각증상부터 빨리 신장애의 징후를 파악하기 위한 것이다. 투약 후의 복약지도, 모니터링에 비해 투약 전의 복약지도가 한층 중요하다.

부작용 대처 및 대체약

약물성 신장애의 치료는 원인약제의 조기중지가 대원칙이다.

원인약물의 중지만으로 신기능장애는 경쾌해지는 일이 많고 중지에 의해 회피되지 않는 예라도 조기에 수·전해질 대사의 이상에 대해 보액, 전해질의 보급, 이뇨제의 투여 등 환자상태에 따른 보존적 치료를 하는 것에 의해 단시간에 신기능의 회복을 얻는 일이 많다. 또 β락텀계나 NSAIDs 등에 의한 신장애는 스테로이드약이 유효하다고 한다.

보존적 치료로도 시정불가능한 신부전에 빠진 경우는 혈액정화법을 하는 등 보통의 신부전 치료에 준한다. 이들 치료법으로 수 주∼수 개월에 신기능이 회복되고 이탈할 수 있는 증례도 많지만, 그중에는 만성투석으로 이행되는 경우도 있다.

부작용 가능성이 있는 기타 약제

〈표〉에 나타낸 것과 같이 대부분의 약물에 의해 신장애, 신부전이 일어나지만, 항종양제나 조영제도 중증 신장애를 초래할 수 있다.

조영제는 기존의 이온성 조영제를 대신해 신장애 발현빈도가 낮은 비이온성 저침투압성 조영제가 사용되게 되었지만 신혈행동태의 변화나 적혈구 변형기능저하에 기초한 미소순환장애에 의한 신혈류량, 사구체여과량의 저하, 또 뇨세관 직접독성에 의한 뇨세관장애를 일으키는 것이 알려지고 있다.

항종양제에 의해 일어나는 신장애는 약물에 따라 다양하다. 항종양제를 사용한 화학요법이 적극적 또는 효과적으로 행해지기 위해서도 dose limiting factor이기도 한 신장애를 최소한으로 억제하는 것이 중요하다. 암환자는 기초적으로 신장애를 일으키기 쉬운 위험인자를 많이 안고 있기 때문에 투여 전의 충분한 검토가 필요하다.

<표> 약물에 의한 신증후군

Renal Syndrome

Mechanism

Causative Agents

ARF(acute tubular nerosis)

Direct tubule injury

Aminoglycosides, radiocontrast agents, cisplatin, amphotericin B, cephaloridine, heavy metals

ARF(prerenal)

Decreased renal perfusion

NSAIDs, converting enzyme inhibitors, radiocontrast agents, cyclosporine

ARF(interstitial nephritis)

Immunologic, inflammatory

Penicillins, sulfonamides, cephalosporins, dilantin, allopurinol, NSAIDs, diuretics

ARF(obstruction)

Intratubule obstruction; retroperitoneal fibrosis

Methotrexate, acyclovir, radiocontrast agents, methysergide

Chronic renal failure

Chronic TIN

Analgesics, lead, nitrosoureas, lithium, cyclosporine

Nephrotic syndrome

Primary glomerulopathy

Gold, penicillamine, captopril, NSAIDs, heroin

Hyperkalemia

Altered renal and extrarenal potassium homeostasis

β-blockers, NSAIDs, captopril, thiazides, spironolactone, triamterine, calcium-channel blockers, cyclosporine

Hyponatremia

Decreased free water excretion

NSAIDs, chlorpropamide, thiazides, clofibrate, vincristine, lithium, democlocycline

Nephrogenic diabetes insipidus



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