□ 약국 약제비 심사 조정유형

① 의약품 1일 투여량, 총 투여횟수 등 착오 청구시 처방전 확인하여 조정

예시) 청구내역: 노바스크정5mg 3×30일

처방전 : 노바스크정5mg 1×30일

② 삭제의약품. 비급여의약품, 미생산의약품 조제시 조제료 조정

예시1) 비급여약제 삼남페놀칼라민로숀 조제후 청구시 약제비 및 외용약조제료 조정

예시2) 2002.7.1 삭제품 아반디아정 조제후 청구시 약제비 및 조제료 조정

③ 대체불가 의약품을 대체조제 및 임의대체 조제시 약제비 및 조제료 불인정

④ 포장단위가 팩, 병 등으로 되어있는 약제비의 착오청구유형

예시)

⑤ 시럽제제 착오청구

- 시럽제제를 처방하였으나 동일성분의 정제를 처방한 것으로 청구

예시) 오르필시럽 1ml를 오르필 서방정 1정 146원으로 청구

⑥ 야간가산된 조제료 다수 청구시 처방전 기재내역 확인하여 야간가산 조제료 조정

⑦ 약사 본인조제건 청구시 조제료 조정

□ 약국보험급여청구시 유의사항

① 총투약일수 착오청구

- 약제의 포장단위가 팩단위, 병단위 등의 경우, 처방된 총 투약일수를 입력하여야 함에도 포장단위로 입력함으로 요양급여일수가 줄어듬

② 전액본인부담 약제 처방조제시 청구 방법

- OOO정을 1일 1정씩 30일분을 전액본인부담으로 처방조제한 경우

⇒ 약제비는 전액 본인부담, 조제료는 30일분 건강보험으로 청구

* EDI : 참조(메모)란에 F, OOO정, 1, 1, 30 기재

- OOO정을 1일 1정씩 30일분 투약시 15일분은 보험급여로 15일분은 전액본인부담으로 처방 조제한 경우

⇒ OOO정 15일분 약제비와 조제료 30일분은 건강보험으로 청구

* EDI : 참조(메모)란에 F, OOO정, 1, 1, 15 기재

③ 조제일수

- 1개월 동안 약국에서 실제 조제가 이루어진 날수를 기재하여야 하며, 차등지수가 '1'인 경우에도 조제일수는 반드시 기재하여야 함.

(1일 조제를 원칙으로 하되, 현재 조제시간에 관계없이 1일로 계산하므로 1일미만 소수부분은 기재하지 않아야 함)

- 누락청구, 추가청구, 보완청구인 경우도 진료일수는 1차 청구시 청구서에 기재한 조제일수와 동일하게 약국에서 그 달에 조제가 이루어진 날수를 기재 (수진자의 방문일수를 합산하여 기재하는 것이 아님)

④ 차등수가 청구금액

- '차등수가청구금액'란에는 명세서별 진찰료(약국은 약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료, 조제료)를 차등산정한 청구금액을 합하여 기재 (10원미만 절사) 다만, 차등지수가 '1'인 경우에는 '청구액'과 동일하게 기재

- 평균 근무약사수 관련사항

- 월평균 약사수는 월력기준 '총재직일수 / 월력 기준 해당 월일수'로 계산하며, 소수점 셋째자리에서 4사5입

▷ 2001.7월 평균근무약사수 : 31일/31일 = 1

▷ 2001.8월 평균근무약사수 : 43일/31일 = 1.39

- 월중에 개설하는 경우 해당월의 개설일수 22일을 월력 기준 재직일수 및 월력 기준일수로 계산하여야 함(월중에 폐업하는 경우에는 폐업일까지 월력 기준 재직일수로 계산)

▷ 월평균 근무약사수 : 22일/22일 = 1

⑤ 조제료 및 의약품 관리료

- 주 1회씩 4일 투여되는 경우 조제료 및 의약품 관리료는 4일분으로 청구

· 일반사항의 '투약일수'란에 4일로 기재

- 처방일수는 처방전에 기재된 처방의약품별 처방일수 중 가장 긴 처방일수를 기재하되, 처방일자 별로 처방내역이 상이하여 각각 다른 의약품을 조제하도록 처방한 경우에는 각각의 처방일수를 합산하여 기재함.

- 파스류등 외용약 조제

·처방전매수, 진료과목수, 품목수, 투약량, 투약일수 불문하고 조제료 및 의약품 관리료는 1일분만 산정

·내복약과 동시에 조제투약한 경우에는 소정 점수의 50% 산정

⑥ 1일투약량 기재

- 팩단위 호르몬제의 경우 1일 투약량란에 '0.05'(1/21, 소수점 셋째자리에서 4사5입), 총투약일수란에는 '21'을 기재함

예) 팩단위 호르몬제 포장단위 : 21정/팩

⑦ 주사제 단독조제

- 2001. 7.1.부터 주사제 단독조제시 약5 의약품관리료만 산정

⑧ 기타 협조 및 공지사항

- 요양급여비용의 월초 청구 집중 지양

- 약제비용의 정확한 청구요망

·해당 진료월을 타 진료월로 착오청구 등 전건 착오 청구건 발생으로 심사시 전건 반송

- 약국의 복약지도

약사법 제2조 제16항에 「복약지도라 함은 의약품의 명칭, 용법·용량, 효능·효과, 저장방법, 부작용, 상호작용 등의 정보를 제공하는 것」으로 정의하고 있으나, 대부분의 약국에서 복약지도가 미흡하게 이루어지고 있음

- 요양기관의 인력·시설·장비 등 현황 변경시 적기 신고

- 이의신청

심평원의 심사결과에 따른 처분에 이의가 있는 때에는 처분을 받은 날로부터 90일이내에 심사평가원 요양급여비용청구처(서울지원)에 이의신청제기

♠ 이의신청서식은 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr) -심사평가제도-법령과서식-국민건강보험법시행규칙(별지25호서식) 다운받아 사용

- 보완청구

심사불능사유를 보완하여 다시 청구해야 하며, 이때 요양급여비용청구서의 청구구분란에는 보완청구 구분코드("1"), 요양급여비용명세서의 청구구분란에는 이미 통보된 요양급여비용 심사결과 통보서에 기재된 접수번호, 명세서 일련번호, 심사불능사유코드를 기재하여 청구

- 추가청구(누락청구)

당초 청구시 누락된 진료내역만을 추가로 청구하는 경우로, 요양급여비용심사청구서의 청구 구분란에는 추가청구구분코드("2")를, 명세서의 청구 구분란에는 이미 통보된 요양급여비용심사결과통보서에 기재된 접수번호, 명세서 일련번호를 기재

(이 경우 반드시 처방전사본 등을 첨부)

<별첨1>

본인일부부담금 산정특례 관련 특정상병(기호) 및 주요투여약제