77 살의 백인 베벌리가 왼쪽 다리의 통증과 swelling으로 지방 소병원의 응급실에 찾아 왔다.  X-Ray 판독결과 이물질(foreign body) 이 삽입된 것으로 보이고 빨갛게 부어 있었다.  Wound care specialist 의 조치로 먼저 외물질을 제거하였는데 그것은 인슈린 주사 바늘이었다.

 

베벌리는 당뇨병으로 인한 peripheral neuropathy로 인해 발의 감각이 무딘 (numb)한 상태였다.   혈액 검사 결과 WBC 와 neutrophils (band)가 예상대로 높았고, nephropathy의 병력을 가지고 있어BUN 과 creatinine  이 정상치 보다 꽤 높아있는 상태였다.  

 

이물질 제거시 상당량의 농(pus)이 나왔고 균배양 결과 Staphylococcus Aureus 로 판명되었으나 susceptibility 아직 나오지 않았기에 일단 MRSA로 의심한 의사는 vancomycin 으로 시작하였으나 Staph. Aureus의 susceptibility 결과 MSSA (Methicillin Sensitive  Staph. Aureus) 로 판명되어 곧 Cipro IV 로 바꾼 후 deep infection (limb threatening) 이 의심되어 필자의 병원으로 후송되었다.

당뇨병성 족부 궤양은 보통 하나의 균보다는 복합균에 의한 것이 일반적이다 (polymicrobial).  American College of Clinical Pharmacy (2009)에 의하면 평균 2.1 에서 5.8 개의 복합균이 감염을 일으킨다고 나와있다. 

 

필자병원에 이송된 후 bone scan과 MRI 결과 다행히 osteomyelitis 가 아님이 판명되어 일단 deep infection을 rule out 한 후, 담당의 (hospitalist)는 약사에게 항생제 선택을 문의하였고 약사는 cefazolin, clindamycine 또는 nafcilline을 추천하였다.  이유인 즉, 뼈로 감염이 되지 않았고 원인균이 MSSA 로만 나와 굳이 broad spectrum으로 할 필요가 없기 때문이다 (targeted microbial therapy).  

 

앞서 Cipro는 이 환자의 경우 좋은 선택이라고 볼 수 없다.  왜냐면  Cipro는 물론 MSSA을 커버하지만 대부분 G(-)를 더 커버하기때문에 G(+) 균을 치료하기 위한 최적의 선택은 아니기 때문이다.   하지만 감염 전문의(infection specialist)는 약사의 권고를 따르지 않고 ceftriaxone 으로 적용 범위을 넓혔다. 

 

이유는, 비록 deep limb-threatening infection이 아니라해도  육안으로 확인 결과 상당히 피하 조직을 침범하였기에 moderate-to-severe infection으로 보고 G(-) 균까지 커버할 수 있는 broad spectrum 으로 바꾼것이다.   아마 다시 한번 몇 일 뒤 microbial culture를 해서 감염 정도를 확인 할 것 같다.

요새 큰 종합 병원을 중심으로 anti-microbial stewardship program 이 자리를 잡아가고 있다.  다시말해, 의사와 임상 약사 (infectious disease clinical pharmacy specialist)가 한팀이 되어 광범위 항생제의 이용을 줄임으로 항생제 저항성을 지양하고 또 Intravenous infusion에서 경구 투여제로 바꿔 의료 수가를 낮추려고 노력한다. 

 

Amphotericin 은 좋은 항균제이지만 부작용과 모니터링으로 인한 부가 비용이 많이 소요되기에 micafungin 쪽으로 바꾸는 것이 아마 좋은 예가 될것이다.  결국 이러한 의사/약사의  CDTM (collaborative drug therapy management)는 환자의 입원일수를 줄일 수 있고 또  readmission (재입원)을 감소시켜 결국 총체적으로 의료 수가 절감을 실현할 수 있기에  현재 미국 임상 약학의 트랜드라고 말할 수 있다.

 

당뇨병성 족부 궤양은 조기 발견이 중요하고 또 이에따른 족부 관리가 중요하기에 개국약사들은 당뇨병 환자에게 처방약 조제시  발 관리의 중요성에 대해 카운셀링을 꼭 해야 할 것이다.  발이 부르트지 않도록 겨울에는 특히 스킨 로션을 발라야 할 것이며 자주 발 상태를 살펴 혹 외상이 없는지를 자가 검사를 하도록 환자에게 교육을 해야 할 것이다. 

 

미국의 경우 당뇨병 환자들을 위한 Foot care cream이 있으나 주 성분은 바세린이거나 농도가 짙은 스킨 로션이다. 간혹 urea나 arginine 을 사용한 것도 있으나 어떤 것이 굳이 더 효과가 있다고 보기는 어렵다.  또한 통풍이 잘되고 패딩이 많이 들어간 항균성 당뇨병 환자용 양말도 판매되고 있으나  의약품으로 분류되지 않아 얼마만큼의 효과가 있는지는 의문 사항이다.