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임성락 약사의 파마시리포터
<15> Time is Muscle
이종운
입력 2015-11-27 16:24
수정 최종수정 2015-11-27 16:33
Time is Muscle
가슴이 답답하다 (feel like an elephant sitting on my chest)
가슴을 누르고 숨이 차다 (pressure on my chest and shortness of breath)
어깨, 턱 그리고 팔이 아프고 저린다 (radiating pain from chest pain to the shoulders, neck, jaw and arms)
어지럽고 구토증상이 나고 식은땀이 난다 (dizzy, sweating and nauseated with chest pain)
소화 불량과 같은 통증 (discomfort in the stomach)
바로 급성 관동맥 증후군(acute coronary syndrome, ACS) 환자들이 호소하는 증상이다. ACS 증상 발현 후10 분 안에 의료진은 환자의 증상과 Vitals 과 12-lead ECG 를 토대로 원인 분석과 치료를 시작하여야 하는 것이 American Heart Association(AHA)의 가이드라인이다.
필자 병원의 예를 들면, 의사와 간호사로 구성된BAT (Bed Assessment Team) 이 있어 ACS환자에게 심장마비(heart attack/ myocardial infarction)가 올 수 있는 리스크를 판단하여 필요시 코드블루(Code Blue) 경계로 전환하게 되는데 이때부터 임상 약사가 코드블루팀에 합류한다.
12 Lead ECG (electrocardiogram, EKG) 는 ACS 원인 분석과 치료에 있어 가장 중요한 역활을 하기 때문에 임상약사는 심혈관계 질환(Cardiovascular Disease) ECG 패턴을 보고 판별할 수 있어야 한다.
AHA ACS 치료 알고리즘은 ECG 결과에 따라 세가지로 나뉘어 진다.
(1)STEMI (ST segment Elevation Myocardial Infarction)
(2)NSTEMI (non ST segment Elevation Myocardial Infarction)/Unstable Angina (UA)
(3)Low/Intermediate risk ACS
심혈관계 임상 약학에 관심이 있는 약학도들은 ACS 의 발생 기전과 STEMI/NSTEMI 차이를 설명할 수 있어야 한다. 또한 STEMI, NSTEMI/UA의 치료 알고리즘과 Heart Arrhythmias 발생 기전을 연관지어서 설명할 수 있어야 한다.
유투브에 유익한 영어 동영상 강의 (keyword: ACS, heart attack, STEMI)들이 많이 게시되어 있으니 참고하기 바란다. 약학도들은 각개 전투식으로 심혈관계 약물들의 개별 작용 기전과 부작용 암기을 지양하고 Heart Circulation을 그림으로 그려보며 심혈관계 질환 발생 기전과 처방 약물군 기전을 설명할 수 있어야 한다.
ACS 환자 치료는 먼저 M.O.N.A. (Morphine/Oxygen/NTG/Aspirin) 시작된다. 아스피린 324mg 은 장용성코팅(Enteric coated)제형보다는 씹어먹는 아스피린(chewable)을 경구 투여하는데 이유는 씹어먹는 제형이 체내 흡수가 더 빠르기 때문이다.
구토 증상이 심한 환자, 위궤양 환자에게는 경구약 대신 아스피린 좌약(300mg)을 투여한다. 가슴 통증 완화를 위해서는 니트로그리세린 (NTG) 또는 모르핀을 투여한다.
(1) 니트로그리세린: 알약 또는 스프레이를 설하 (sublingual)투여한다. 니트로그리세린은 혈관 확장제(vasodilator) 이다. 따라서ACS 환자가 현재 저혈압, bradycardia(서맥) 또는 tachycardia(빈맥) 증상을 보일 경우에는 투여하지 않는다. 또한 환자가 바이아그라 또는 씨알리스와 같은 phosphodiesterase inhibitor를 ACS증상 발현 24-48 시간내에 복용했을 경우에는 투여하지 않는다.
이외에, RV (right ventricular) MI 일 경우에도 사용하지 않는다. 왜냐하면, NTG 혈관 확장 작용은 RV preload를 낮추어 산소 공급을 감소시키는데 이는 심근 괴사를 더욱 악화 시킬 수 있기 때문이다.
(2) 모르핀 주사는 니트로그리세린으로 가슴 통증 조절이 잘 안될 경우 투여할 수 있다. ACS 치료에 있어서 또 다른 중요한 모르핀의 작용은 바로 좌심실(left ventricular) preload 을 줄임으로써 심근 산소 요구량을 줄여 심근 괴사 속도를 지연할 수 있다. 모르핀 역시 혈관 이완 작용이 있기 때문이다.
이외에 쓰이는 약물이 Beta Blockers, ACE Inhibitors, ARB, CCB (calcium channel blockers) 그리고 스타틴계(HMG-CoA reductase inhibitors) 이다. 이들 약물들은 Adjunctive Treatment 로 ACS 치료 알고리즘에서 환자의 약력, 병력에 따라 선택되어진다.
(1) 베타차단제 (Beta Blockers): ACS 발생12 시간 이내 사용시, MI 재발, Ventricular Arrhythmia발생 리스크 저하 등 상당한 효과를 볼 수 있는 약물이다. 1998 년 발표된 임상 결과를 보면(N Engl J Med) 심장마비 환자들의 치사율을 40% 까지 저하시킬 수 있다고 나와있다.
따라서 환자가 베타차단제에 알러지 반응 또는 Cardiogenic Shock리스크를 베제할 수 있는 경우 우선적으로 쓰이는 약물군이다. 작용 기전 상 베타차단제 약물은 myocardial workload을 감소시킴으로 심근의 산소 요구량을 줄일 수 있다.
(2) ACE Inhibitor 역시 베타차단제와 함께 쓰이는 약물이고 특히 당뇨 환자이거나 LV systolic (좌심실 수축기) dysfunction 일 경우 부가적인 효과를 볼 수 있다. ACE Inhibitors 는 혈관 확장으로 인한 “afterload” 를 낮추어서 심근의 산소 요구량을 낮추기 때문이다.
혹 지속적인 기침 (dry hacking cough)같은 부작용 때문이라면 ARB (Angiotensin II Receptor Blocker)로 대체할 수 있다. 역시 Cardiogenic shock 리스크가 있는 환자에게는 피해야 할 약물군이다.
(3)CCB 는 Beta Blocker를 사용 할 수 없을 경우 쓸 수 있지만 LV dysfunction 이거나 bradycardia 일 경우는 사용할 수 없다. 이유는, 심근 수축력을 저하시키고 SA node/AV node 속도를 낮추어 bradycardia을 악화시킬 리스크가 크기 때문이다.
(4) 아스피린과 크로피도그렐(clopidogrel)같은 Antiplatelet 과 함께 헤파린 계통 (Heparin/LMWH) 항응고약 또한 adjunctive treatment 로 사용된다.
이외에 STEMI 로 인한 pulmonary edema (폐 부종)을 치료하기 위한 이뇨제(diuretics) 그리고 ACS 의 주범인 plaque 형성을 저하시키기 위한 스타틴계 약물이 있다.
코드블루팀 임상 약사는 의료팀에게ACS 환자의 약력과 병력에 따른 치료 약물 선택에 대한 자문을 할 수 있어야 한다. 다행히(?) 실제 상황에서는 병원 의료진이 선택한 (customized) ACS 치료 알고리즘에 따라 치료하지만, 필자 경험 상 코드블루팀 의사에게 약 선택에 관해 컨설트를 해야할 경우가 종종 있다.
환자의 복잡한 약력, 병원 ACS 알고리즘에 익숙치 않은 (신참) 레지던트, 치료 알고리즘이 없는 소규모 병원/클리닉 (대장 클리닉, 패밀리 클리닉)에서의 환자 발생 등이다.
몇 일전 65 세 환자가 수일간 지속된 피로와 어지러움증으로 인해 응급실로 찾아 왔다. 고혈압으로 인해metoprolol tartrate 200 mg 을 수년간 복용하고 있던 중 최근 혈압 조절이 되지 않아 Lisinopril 로 바꾼 후 부터 어지러움증 (dizziness at rest)와 숨이 참(shortness of breath on exertion)을 지속적으로 경험하고 있다고 한다.
응급실 ECG 판독 결과, 현재 환자는 2-1 AV block (bradycardia) 으로 나와 있다. Lisinopril 의 흔한 부작용은 아니지만 Lisinopril 이 bradycardia 을 야기시킨 것으로 판단되어 진다.
응급의는 metoprolol 주사제로 일단 환자의 혈압 안정을 시도하려 했으나, 요사이 전국적으로 metoprolol 주사제 품귀 현상으로 인해 필자 병원에는 재고가 없는 상태였다. 응급의는 metoprolol 주사제 대체약에 대해 필자에게 문의 하였다.
환자는 구토 증세를 보여 경구약을 투여하기 어려운 상황 이었다. 주사제 Metoprolol을 대체약으로는 Heart Rate control/ A-Fib 일 경우Diltiazem IV 만약Hypertension일 경우라면 Labetalol/Hydralazine IV를 추천할 수 있겠다.
ACS 는 촌각을 다투는 상황이다. 초기 진단/ 치료가 지연될 수록 심장 근육 세포 (Myocardiocytes) 괴사는 회복될 수 없기 때문이다.
MI 발생 20 분 정도 지나면 이미 심장 근육은 정상으로 회복되기 힘든 상태로 접어든다. 따라서 심장전문의 들은 흔히 “TIME is MUSCLE” 이라는 표현을 쓴다. 초기 진단과 대응이 MI 치료와 재발 방지에 중요하다는 뜻이다. ACS 환자의 약력과 병력에 따라 better outcomes 를 내기위한 약물 선택에 대한 이해는 임상약사에게 필수이다.
따라서 이곳 병원 임상 약사들은AHA ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support) 자격증을 획득한 후 다시 2 년 마다 재시험을 통과하여 ACS 치료에 대한 지식을 업데이트하여야 한다.
올 2015년 5 월 ISMP (the Institute for Safe Medication Practice) 는 병원 환자들의QT prolongation 발생 리스크를 모니터링 할 것을 권고하였고 병원 의료진과 pharmacy informatics 부서는 해당 환자의 임상 데이터 (EHR: Electronic Health Record)를 가지고 QT prolongation발생 리스크를 숫자로 산정한 후 임상약사들에게 바로 통보하는 경보 시스템을 개발하였다.
임상약사는 경보 내용을 분석한 후, 리스크 유발약의 용량 변경, 경구약으로의 대체 전환, 칼륨 함유 수액제 처방 변경, 또는 QT prolongation유발 리스크가 낮은 약으로 대체할 것을 담당의에게 권고하여야 한다.
QT prolongation 은 환자에게 자칫 치명적이 될 수 있는 Ventricular Tachycardia 의 일종인 Torsade de Pointes (TdP)을 야기할수 있고 이것이 곧 코드블루 상황으로 악화될 수 있기 때문이다.
Better therapeutic outcomes 을 위한 임상약학의 책임이 그만큼 무거워 지고 있다. 심도있는 임상약학 교육을 위한 7 년제 또는 8 년제 약대 교육 프로그램으로의 전환이 시작되고 있다.
최근 필자는, 미국 임상 약학의 미래에 관한 주제로 2012년 인터뷰에 응해준 퍼듀 약대 임상약학 제임스 티스데일 교수와 담소를 할 기회가 있었다.
아마도 2017 년 까지는 심혈관계 전문 BCPS 시험이 새롭게 도입될 것이라는 소식을 전하면서 관심있는 한국 약사들의 도전을 기대해 본다고 인사말을 전했다.
<필자약력 / 임성락 약사>
-성균관 약대 졸업
-버틀러 약대 졸업
-퍼듀 약대 대학원 졸업
-월그린 약국 근무
-미 일라이 릴리 제약 근무
-현, 인디애나 의대 부속 병원 약사
-퍼듀 약대 대학원 졸업
-월그린 약국 근무
-미 일라이 릴리 제약 근무
-현, 인디애나 의대 부속 병원 약사
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<15> Time is Muscle
미국병원약사 임상리포트
- 이종운 기자 news@yakup.co.kr
- 입력 2015-11-27 16:24 수정 최종수정 2015-11-27 16:33
Time is Muscle
가슴이 답답하다 (feel like an elephant sitting on my chest)
가슴을 누르고 숨이 차다 (pressure on my chest and shortness of breath)
어깨, 턱 그리고 팔이 아프고 저린다 (radiating pain from chest pain to the shoulders, neck, jaw and arms)
어지럽고 구토증상이 나고 식은땀이 난다 (dizzy, sweating and nauseated with chest pain)
소화 불량과 같은 통증 (discomfort in the stomach)
바로 급성 관동맥 증후군(acute coronary syndrome, ACS) 환자들이 호소하는 증상이다. ACS 증상 발현 후10 분 안에 의료진은 환자의 증상과 Vitals 과 12-lead ECG 를 토대로 원인 분석과 치료를 시작하여야 하는 것이 American Heart Association(AHA)의 가이드라인이다.
필자 병원의 예를 들면, 의사와 간호사로 구성된BAT (Bed Assessment Team) 이 있어 ACS환자에게 심장마비(heart attack/ myocardial infarction)가 올 수 있는 리스크를 판단하여 필요시 코드블루(Code Blue) 경계로 전환하게 되는데 이때부터 임상 약사가 코드블루팀에 합류한다.
12 Lead ECG (electrocardiogram, EKG) 는 ACS 원인 분석과 치료에 있어 가장 중요한 역활을 하기 때문에 임상약사는 심혈관계 질환(Cardiovascular Disease) ECG 패턴을 보고 판별할 수 있어야 한다.
AHA ACS 치료 알고리즘은 ECG 결과에 따라 세가지로 나뉘어 진다.
(1)STEMI (ST segment Elevation Myocardial Infarction)
(2)NSTEMI (non ST segment Elevation Myocardial Infarction)/Unstable Angina (UA)
(3)Low/Intermediate risk ACS
심혈관계 임상 약학에 관심이 있는 약학도들은 ACS 의 발생 기전과 STEMI/NSTEMI 차이를 설명할 수 있어야 한다. 또한 STEMI, NSTEMI/UA의 치료 알고리즘과 Heart Arrhythmias 발생 기전을 연관지어서 설명할 수 있어야 한다.
유투브에 유익한 영어 동영상 강의 (keyword: ACS, heart attack, STEMI)들이 많이 게시되어 있으니 참고하기 바란다. 약학도들은 각개 전투식으로 심혈관계 약물들의 개별 작용 기전과 부작용 암기을 지양하고 Heart Circulation을 그림으로 그려보며 심혈관계 질환 발생 기전과 처방 약물군 기전을 설명할 수 있어야 한다.
ACS 환자 치료는 먼저 M.O.N.A. (Morphine/Oxygen/NTG/Aspirin) 시작된다. 아스피린 324mg 은 장용성코팅(Enteric coated)제형보다는 씹어먹는 아스피린(chewable)을 경구 투여하는데 이유는 씹어먹는 제형이 체내 흡수가 더 빠르기 때문이다.
구토 증상이 심한 환자, 위궤양 환자에게는 경구약 대신 아스피린 좌약(300mg)을 투여한다. 가슴 통증 완화를 위해서는 니트로그리세린 (NTG) 또는 모르핀을 투여한다.
(1) 니트로그리세린: 알약 또는 스프레이를 설하 (sublingual)투여한다. 니트로그리세린은 혈관 확장제(vasodilator) 이다. 따라서ACS 환자가 현재 저혈압, bradycardia(서맥) 또는 tachycardia(빈맥) 증상을 보일 경우에는 투여하지 않는다. 또한 환자가 바이아그라 또는 씨알리스와 같은 phosphodiesterase inhibitor를 ACS증상 발현 24-48 시간내에 복용했을 경우에는 투여하지 않는다.
이외에, RV (right ventricular) MI 일 경우에도 사용하지 않는다. 왜냐하면, NTG 혈관 확장 작용은 RV preload를 낮추어 산소 공급을 감소시키는데 이는 심근 괴사를 더욱 악화 시킬 수 있기 때문이다.
(2) 모르핀 주사는 니트로그리세린으로 가슴 통증 조절이 잘 안될 경우 투여할 수 있다. ACS 치료에 있어서 또 다른 중요한 모르핀의 작용은 바로 좌심실(left ventricular) preload 을 줄임으로써 심근 산소 요구량을 줄여 심근 괴사 속도를 지연할 수 있다. 모르핀 역시 혈관 이완 작용이 있기 때문이다.
이외에 쓰이는 약물이 Beta Blockers, ACE Inhibitors, ARB, CCB (calcium channel blockers) 그리고 스타틴계(HMG-CoA reductase inhibitors) 이다. 이들 약물들은 Adjunctive Treatment 로 ACS 치료 알고리즘에서 환자의 약력, 병력에 따라 선택되어진다.
(1) 베타차단제 (Beta Blockers): ACS 발생12 시간 이내 사용시, MI 재발, Ventricular Arrhythmia발생 리스크 저하 등 상당한 효과를 볼 수 있는 약물이다. 1998 년 발표된 임상 결과를 보면(N Engl J Med) 심장마비 환자들의 치사율을 40% 까지 저하시킬 수 있다고 나와있다.
따라서 환자가 베타차단제에 알러지 반응 또는 Cardiogenic Shock리스크를 베제할 수 있는 경우 우선적으로 쓰이는 약물군이다. 작용 기전 상 베타차단제 약물은 myocardial workload을 감소시킴으로 심근의 산소 요구량을 줄일 수 있다.
(2) ACE Inhibitor 역시 베타차단제와 함께 쓰이는 약물이고 특히 당뇨 환자이거나 LV systolic (좌심실 수축기) dysfunction 일 경우 부가적인 효과를 볼 수 있다. ACE Inhibitors 는 혈관 확장으로 인한 “afterload” 를 낮추어서 심근의 산소 요구량을 낮추기 때문이다.
혹 지속적인 기침 (dry hacking cough)같은 부작용 때문이라면 ARB (Angiotensin II Receptor Blocker)로 대체할 수 있다. 역시 Cardiogenic shock 리스크가 있는 환자에게는 피해야 할 약물군이다.
(3)CCB 는 Beta Blocker를 사용 할 수 없을 경우 쓸 수 있지만 LV dysfunction 이거나 bradycardia 일 경우는 사용할 수 없다. 이유는, 심근 수축력을 저하시키고 SA node/AV node 속도를 낮추어 bradycardia을 악화시킬 리스크가 크기 때문이다.
(4) 아스피린과 크로피도그렐(clopidogrel)같은 Antiplatelet 과 함께 헤파린 계통 (Heparin/LMWH) 항응고약 또한 adjunctive treatment 로 사용된다.
이외에 STEMI 로 인한 pulmonary edema (폐 부종)을 치료하기 위한 이뇨제(diuretics) 그리고 ACS 의 주범인 plaque 형성을 저하시키기 위한 스타틴계 약물이 있다.
코드블루팀 임상 약사는 의료팀에게ACS 환자의 약력과 병력에 따른 치료 약물 선택에 대한 자문을 할 수 있어야 한다. 다행히(?) 실제 상황에서는 병원 의료진이 선택한 (customized) ACS 치료 알고리즘에 따라 치료하지만, 필자 경험 상 코드블루팀 의사에게 약 선택에 관해 컨설트를 해야할 경우가 종종 있다.
환자의 복잡한 약력, 병원 ACS 알고리즘에 익숙치 않은 (신참) 레지던트, 치료 알고리즘이 없는 소규모 병원/클리닉 (대장 클리닉, 패밀리 클리닉)에서의 환자 발생 등이다.
몇 일전 65 세 환자가 수일간 지속된 피로와 어지러움증으로 인해 응급실로 찾아 왔다. 고혈압으로 인해metoprolol tartrate 200 mg 을 수년간 복용하고 있던 중 최근 혈압 조절이 되지 않아 Lisinopril 로 바꾼 후 부터 어지러움증 (dizziness at rest)와 숨이 참(shortness of breath on exertion)을 지속적으로 경험하고 있다고 한다.
응급실 ECG 판독 결과, 현재 환자는 2-1 AV block (bradycardia) 으로 나와 있다. Lisinopril 의 흔한 부작용은 아니지만 Lisinopril 이 bradycardia 을 야기시킨 것으로 판단되어 진다.
응급의는 metoprolol 주사제로 일단 환자의 혈압 안정을 시도하려 했으나, 요사이 전국적으로 metoprolol 주사제 품귀 현상으로 인해 필자 병원에는 재고가 없는 상태였다. 응급의는 metoprolol 주사제 대체약에 대해 필자에게 문의 하였다.
환자는 구토 증세를 보여 경구약을 투여하기 어려운 상황 이었다. 주사제 Metoprolol을 대체약으로는 Heart Rate control/ A-Fib 일 경우Diltiazem IV 만약Hypertension일 경우라면 Labetalol/Hydralazine IV를 추천할 수 있겠다.
ACS 는 촌각을 다투는 상황이다. 초기 진단/ 치료가 지연될 수록 심장 근육 세포 (Myocardiocytes) 괴사는 회복될 수 없기 때문이다.
MI 발생 20 분 정도 지나면 이미 심장 근육은 정상으로 회복되기 힘든 상태로 접어든다. 따라서 심장전문의 들은 흔히 “TIME is MUSCLE” 이라는 표현을 쓴다. 초기 진단과 대응이 MI 치료와 재발 방지에 중요하다는 뜻이다. ACS 환자의 약력과 병력에 따라 better outcomes 를 내기위한 약물 선택에 대한 이해는 임상약사에게 필수이다.
따라서 이곳 병원 임상 약사들은AHA ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support) 자격증을 획득한 후 다시 2 년 마다 재시험을 통과하여 ACS 치료에 대한 지식을 업데이트하여야 한다.
올 2015년 5 월 ISMP (the Institute for Safe Medication Practice) 는 병원 환자들의QT prolongation 발생 리스크를 모니터링 할 것을 권고하였고 병원 의료진과 pharmacy informatics 부서는 해당 환자의 임상 데이터 (EHR: Electronic Health Record)를 가지고 QT prolongation발생 리스크를 숫자로 산정한 후 임상약사들에게 바로 통보하는 경보 시스템을 개발하였다.
임상약사는 경보 내용을 분석한 후, 리스크 유발약의 용량 변경, 경구약으로의 대체 전환, 칼륨 함유 수액제 처방 변경, 또는 QT prolongation유발 리스크가 낮은 약으로 대체할 것을 담당의에게 권고하여야 한다.
QT prolongation 은 환자에게 자칫 치명적이 될 수 있는 Ventricular Tachycardia 의 일종인 Torsade de Pointes (TdP)을 야기할수 있고 이것이 곧 코드블루 상황으로 악화될 수 있기 때문이다.
Better therapeutic outcomes 을 위한 임상약학의 책임이 그만큼 무거워 지고 있다. 심도있는 임상약학 교육을 위한 7 년제 또는 8 년제 약대 교육 프로그램으로의 전환이 시작되고 있다.
최근 필자는, 미국 임상 약학의 미래에 관한 주제로 2012년 인터뷰에 응해준 퍼듀 약대 임상약학 제임스 티스데일 교수와 담소를 할 기회가 있었다.
아마도 2017 년 까지는 심혈관계 전문 BCPS 시험이 새롭게 도입될 것이라는 소식을 전하면서 관심있는 한국 약사들의 도전을 기대해 본다고 인사말을 전했다.
<필자약력 / 임성락 약사>
-성균관 약대 졸업
-버틀러 약대 졸업
-퍼듀 약대 대학원 졸업
-월그린 약국 근무
-미 일라이 릴리 제약 근무
-현, 인디애나 의대 부속 병원 약사
-퍼듀 약대 대학원 졸업
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-미 일라이 릴리 제약 근무
-현, 인디애나 의대 부속 병원 약사
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