약업닷컴 - 보건의약계를 대표하는 전문신문 - 약사, 의사, 제약사

팜플러스

신재규 교수의 'From San Francisco'

“저희 약국으로 보낸 메트로니다졸 (metronidazole) 처방을 확인하려고 연락드렸습니다. 지금 환자분이 여기 계신데 자신은 감염증 진단을 받지 않았다고 말씀하셔서요.” 지역약국의 약사로부터 연락을 받고 해당 환자의 의무기록을 찾아 보니, 아뿔싸, 당뇨병약인 메트포민 (metformin)을 처방해야 했는데 실수로 약이름이 비슷한 metronidazole이라는 항생제를 처방한 것이었다! 전자의무기록으로 처방할 때 “met”를 치면 met로 시작하는 여러 약들이 뜨는데, 오늘따라 클리닉이 너무 바빠서 약이름을 충분히 확인하지 않고 처방전을 보낸 것이다. 다행히 지역약국의 약사가 환자에게 복약지도를 하는 동안 처방 실수를 발견하고 이를 알려 주어 매우 고마왔다. 처방 실수 (prescribing errors)는 비교적 흔하다. 지역과 의료 시스템에 따라 다르기는 하지만, 연구에 따르면, 1000개의 처방당 3-100개의 빈도로 처방 실수가 일어나는 것으로 알려져 있다 (우리나라에서는 처방 실수가 얼마나 자주 일어나는지 연구되어 있는 것 같다. 하지만, 이 컬럼에서 여러 번 다루었듯이, 처방 실수는 드물지 않아 보인다). 그런데, 약의 모양이나 이름이 비슷한 것이 여러 개 있으면 처방 실수가 일어나기 쉽다. 위의 metformin과 metrodinazole이 좋은 예이다. 미국에서는 이런 약들을 ‘look alike, sound alike’ (비슷한 모양이나 비슷한 이름)이라고 구분하고 이런 약을 처방하고 조제할 때 처방자와 약사 모두 좀 더 조심하도록 요구하고 있다. 미국의 경우 처음으로 허가받은 오리지널약만이 상품명을 가질 수 있는 반면, 우리나라에서는 오리지널약 뿐만 아니라 제네릭약도 상품명을 가진다. 그런데, 안타깝게도 제네릭약의 상품명이 비슷한 것이 너무 많다. 예를 들어 보자. 베아베린과 베아셉트는 상품명이 비슷한 제네릭약들이다. 그런데, 베아베린은 프로피베린 (propiverine)이 성분으로 요실금에 쓰이는 약인 반면, 도네페질 (donepezil)이 성분인 베아셉트는 치매에 쓰인다. 이처럼 우리나라에는 다른 적응증을 가졌음에도 불구하고 비슷한 상품명을 가진 제네릭약이 많아 약이름의 혼동으로 인한 처방 실수가 일어나기 더 쉽다. 의사가 처방 실수를 하더라도 약사가 이를 발견하고 의사에게 알려 고칠 수 있도록 하면 환자가 처방 실수로 인해 해를 입는 것을 방지할 수 있다. 위에서 기술한 대로, 내 처방 실수를 잡아내 고치도록 한 지역약국의 약사가 좋은 예이다. 이 약사는 복약지도 과정에서 처방 실수를 발견했지만 이 과정에서 처방 실수를 모두 발견하기 어려운 경우가 많다. 환자가 적응증을 모르거나 같은 적응증을 갖지만 금기 등으로 인해 환자에게 쓸 수 없는 약을 처방한 경우가 특히 그렇다. 그래서, 아마도 가장 좋은 방법은 약사가 환자의 전자의무기록을 읽어 볼 수 있게 하는 것이다. 의무기록에는 의사가 왜 이 약을 처방하게 되었는지에 대한 정보가 담겨 있기 때문이다. 그런데, 입원환자를 대상으로 하는 병원약국에서 일하는 약사는 병원의 전자의무기록을 접근할 수 있지만 지역약국의 약사는 그렇지 못하다. 이런 한계를 극복하는 방법의 하나로 미국의 안전한 의약품 사용을 위한 기관 (Institute of Safe Medication Practice; ISMP)은 처방전에 적응증 또는 진단명을 기재하는 것을 제시하고 있다. 즉, 처방전에 적응증 또는 진단명이 담겨 있으면 약사가 왜 이 약이 처방되었는지 알 수 있어 처방전을 좀 더 꼼꼼히 검토할 수 있고 이에 따라 환자에게 잘못 처방된 약이 전달될 위험을 줄일 수 있는 것이다. 그래서, 미국은 일부 약의 처방에 한해서 의사가 처방전에 진단명을 기입하도록 강제하기 시작했다. 예를 들어, 2017년부터 오하이오 주 등 일부 주에서는 오남용으로 부작용의 폐해가 크게 부각되고 있는 모르핀과 같은 아편계 진통제를 처방할 때 진단명이 빠지면 약국에서 교부할 수 없도록 법제화했다. 처방전에 진단명을 기재하는 방법으로 널리 이용하는 것이 질병분류기호이다. 질병분류기호는 국제보건기구 (World Health Organization)가 분류한 질병들을 간단하게 기호로 만든 것으로 현재 국제 표준으로 쓰이고 있는 질병분류기호는 ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) 코드이다. 예를 들어, 2형 당뇨병의 ICD-10 코드는 E11 이며, 고혈압은 I10이다. 질병분류기호는 의사가 어떤 진단을 내렸는지 알려주는 역할을 하는 것으로써 누구나 인터넷으로 쉽게 검색해볼 수 있어서 이 기호를 보면 어떤 질병을 말하는지 알 수 있다. 질병분류기호는 우리나라에서 처방전에 기입해야 하는 항목 중 하나이다. 이는 약물을 안전하게 사용하는데 도움을 주는 제도이지만 우리나라는 이런 장점을 잘 살리고 있는 것 같지 않아 안타깝다. 왜냐하면, 환자의 요구가 있으면 의사는 처방전에 질병분류기호를 기입하는 것을 생략할 수 있기 때문이다. 그래서, 처방전에 질병분류기호 기입난이 있음에도 우리나라의 많은 처방전이 이곳을 비워 두고 있다. 실제로, 2017년에 내가 어머니를 모시고 병의원을 방문했을 때 어떤 의사도 어머니에게 처방전에 질병분류기호 기입을 생략하는 것을 원하는지 물어 보지 않았는데도, 우리가 받은 처방전에 질병분류기호 기입난이 빈칸으로 남겨져 있었다. 환자의 요구가 없는데에도 불구하고 의사들이 질병분류기호의 기입을 생략하는 이유는 환자의 개인정보를 보호하기 위해서라고 한다. 물론, 처방전이 약사를 제외한 제 3자의 손에 들어 가면 개인정보가 누출될 수 있다. 그런데, 이미 처방전에는 신용카드 정보 등 거의 모든 개인정보가 연결되어 있는 주민등록번호도 기입되어 있기 때문에, 개인정보를 보호하기 위해서라면 환자에게 처방전을 안전하게 보관하는 것이 얼마나 중요한지를 교육하는 것이 더 효과적인 것으로 보인다. 그리고, 보다 효과적이고 안전한 약 사용을 위해, 법이 규정한 대로 처방자로 하여금 처방전에 질병분류기호를 기입하도록 해야 한다. 또, 환자의 동의가 없는 이상, 약사는 개인정보 보호법에 따라 질병분류기호에 따른 진단명 등 처방전에 기입된 모든 환자 개인정보를 제 3자에게 알리지 않도록 해야 할 것이다. 실손보험에 가입한 환자의 경우, 처방전의 질병분류기호는 보험금 청구에 필요하기도 하다. 따라서, 첫 진료를 받을 때부터 질병분류기호가 기재되어 있는 처방전을 발급받는다면 실손보험에 청구하기 위해 필요한 질병분류기호가 빠진 처방전 때문에 의원이나 병원을 다시 방문해야 할 필요가 없다. 무엇보다 환자 자신의 안전한 약 사용을 위해 처방전의 질병분류기호는 반드시 필요하다. 그래서, 만약 처방전에 질병분류기호가 빠져 있다면 이를 기입하도록 환자가 요구해야 한다. 아, 그리고, 의사가 처방전에 질병분류기호를 기재하는 것에 대해 환자가 내야 하는 비용은 무료이다. <필자소개> -서울대 약학대학, 대학원 졸업 -University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현 University of California San Francisco 임상약학과 교수

2021-08-02 11:38

[약대·약학] <87> 코로나바이러스 백신은 고혈압, 고지혈, 당뇨병에 의한 혈전증 위험을 증가시킬까?

2021-07-02 15:41

[약대·약학] <86> 스타틴과 근육 부작용

2021-06-01 11:04

[약대·약학] <85> 코로나바이러스 백신에 의한 혈전증 – 매우 드물게 일어나는 약물 알러지?

2021-04-30 11:16

[약대·약학] <84>다파글리플로진 (포시가)와 엠파글리플로진 (자디앙) – 새로운 심부전증 치료제

2021-04-01 11:34

[약대·약학] <83> 의사 등 건강관련 전문직이 면허를 자율적으로 관리하기 위하여 – 미국 캘리포니아주의 예

최근 국회 보건복지위원회는 의료인이 강력범죄나 성폭력범죄를 저지르는 등 의료법 외의 법률을 위반해 금고 이상의 형을 선고받았을 때 의사 면허를 최장 5년간 취소시킬 수 있는 법률안을 심의 통과시켰다. 단, 의료 행위중 발생한 업무상 과실치사상죄는 예외를 두었다. 이에 대해 의사단체들은 “범죄의 종류나 유형을 한정하지 않은 채, 사실상 모든 범죄로 하여 강제적으로 관리하는 것은 오히려 의료인이 자율적으로 윤리의식을 제고하고 스스로 엄격하게 면허를 관리할 수 있는 역량을 갖출 수 있는 기회를 박탈하는 것”이라고 반발하면서 오히려 자율징계권을 달라고 요구하고 있다고 한다. 전문직역의 경우, 직역의 역할을 수행하는 데에 있어 가장 중요한 것 중 하나가 소비자 (건강관련 전문직역의 경우, 환자)의 신뢰이다. 그런데, 일반 공무원처럼 직역과는 관련이 없는 사람들에게 면허의 관리를 맡기면 소비자의 신뢰를 얻기가 어려울 수 있다. 왜냐하면, 이는 타율적인 조직으로 보이며 스스로의 자정 능력조차도 없는 것으로 비추어질 수도 있기 때문이다. 그래서, 미국의 전문직역들은 오래전부터 면허관리 행정에 직접 참여해 오고 있다. 이번 컬럼은 캘리포니아주에서 건강관련 전문직역의 면허가 어떻게 관리되고 있는지 소개함으로써 직역의 자율적인 면허관리에 필요한 요소가 무엇인지 함께 생각해 보고자 한다. 1. 면허제도의 목적 캘리포니아 제도를 소개하기 전에 먼저 면허제도의 목적에 대해 알아보기로 한다. 면허는 기본적으로 그 소지자가 면허와 관계된 일을 안전하고 효과적으로 수행하는 데에 있어 적어도 최소한의 능력 (minimum competency)를 가지고 있다는 것을 정부기관이 인증하는 것이다. 예를 들어, 운전면허를 따기 위해서 지원자는 차를 안전하게 운전하고 다니는 데 필요한 적어도 최소한의 도로교통법 지식과 운전 기술을 가지고 있다는 것을 보여 주어야 한다. 따라서, 면허소지자가 면허와 관계된 일을 안전하게 수행할 수 없을 때에는 그 면허를 사용할 수 없도록 해야 한다. 예를 들면, 운전 면허 소지자가 음주운전으로 적발되었을 경우 혈중 알코올 농도 등에 따라 면허가 취소된다. 그 이유는 면허 소지자가 차를 안전하게 운행할 수 없다고 판단되기 때문이다. 의사와 약사와 같은 건강관련 전문직 종사자의 면허도 마찬가지다 - 만약 건강관련 전문직 종사자의 건강 상태나 행위 등이 그들의 직무를 안전하게 수행할 수 없다고 판단되면 면허를 사용하지 못하게 하여 환자를 보호해야 한다. 따라서, 건강관련 종사자의 면허관리제도는 면허 소지자가 업무를 수행하는 데 있어 최소한의 능력을 갖추고 유지하며 환자를 안전하게 돌볼 수 있는 지를 정기적으로 검증, 관리하여 국민의 건강을 보호하는 데에 그 목적이 있다. 2. 면허관리 주체와 방식 미국은 각 직업군마다 상임위원회 (Board)라는 조직에서 면허를 관리한다. Board라는 영어 단어는 어떤 조직의 최종적인 의사 결정을 하는 사람들의 모임이란 의미가 있으므로 이 상임위원회는 면허와 관련된 중요한 일을 결정하는 사람들의 모임이라고 볼 수 있다. 그래서, 캘리포니아주의 경우, 소비자 사업부 (Department of Consumer Affairs)에 의사 상임위원회 (Medical Board of California), 약사 상임위원회 (Board of Pharmacy), 간호사 상임위원회 (Board of Nursing) 등 직역별로 약 40개의 상임위원회들이 있다 (소비자 사업부 소속이기 때문에 이 직역에는 건강에 관련되지 않은 것들도 많다). 각 상임위원회는 해당 직역의 면허와 직역의 행위 (practice)를 관리함으로써 소비자들의 건강에 관련해서 보호하는 임무를 맡는다. 따라서, 각 상임위원회는 면허 발급과 갱신, 직역의 재교육과 벌칙 (discipline), 및 직역에 관련된 법과 규정을 제안하고 만드는 역할을 한다. 상임위원회를 어떻게 구성하는지는 각 직역에 관한 법률과 규정에 따른다. 가령, 약사 면허를 관리하는 약사 상임위원회는 총 13명으로 구성되어 있다. 이 중 7명은 캘리포니아 주 여러 곳에서 일하는 약사들이고 6명은 일반인이다. 약사 7명과 일반인 4명은 주지사가 임명하며, 나머지 2명은 주의회 하원과 상원에서 각각 지명한 일반인들 (대개는 법률가)이다. 상임위원회 구성원의 임기는 4년이며 최대 8년동안 상임위원회의 구성원이 될 수 있다. 위에서 보듯이, 실제로 현장에서 일하고 있는 직역종사자들이 상임위원회에 참여하기 때문에 직역이 주체적으로 스스로를 관리하는 모양새를 갖추고 있다. 그런데, 상임위원회의 구성원으로 법률가 등 일반인이 포함되어 있는 것도 중요하다. 만약 상임위원회가 직역으로만 구성되어 있으면 이들이 내린 중요한 결정, 가령, 규정을 어긴 면허 소지자의 벌칙에 대한 결정 등이 직역에 유리하게 내려져서 공정하지 않은 것으로 보일 수 있다. 또, 상임위원회의 임무가 건강에 관련되어 소비자들을 보호하는 것이므로 상임위원회가 어떤 사항에 대해 결정을 내릴 때 일반인들의 관점도 고려해야 한다. 그리고, 상임위원회는 직역을 관리하는 법과 규정을 만드는 일도 하므로 법률가의 관점도 필요하다. 따라서, 직역 혼자 면허관리를 하는 것이 아니라 법률가 등을 포함한 일반인과 함께 협력하여 하고 있는 것이다. 3. 면허의 발급, 갱신 및 면허소지자에 대한 징계와 벌칙 미국의 면허 발급과 갱신의 주체는 각 직역의 상임위원회이다. 즉, 상임위원회가 면허 소지자격의 기준을 정하고 면허시험을 집행한다. 또, 상임위원회는 해당 직역 면허 소지자의 징계와 벌칙을 조사하고 결정하는 주체이기도 하다. 다시 말하면, 면허에 관련된 모든 행정상의 업무가 상임위원회로 일원화되어 있는 것이다. 따라서, 면허에 관련된 정책의 설정과 집행이 효율적이며 일관성을 유지할 수 있다. 면허 취소와 정지는 관련 법을 어긴 면허 소지자에게 내릴 수 있는 징계와 벌칙이다. 그리고, 징계와 벌칙의 사유와 내용은 각 직역에 관련된 법률과 규정에 정해져 있다. 캘리포니아주의 의료법은 비직업적인 행위 (unprofessional conduct)가 징계와 벌칙의 중요한 사유로 취급되고 있다. 예를 들어, 과처방 (clearly excessive prescribing), 과량의 검사 (clearly excessive use of diagnostic procedures), 환자에 대한 성적인 비행 (sexual misconduct) 등을 비직업적인 행위로 규정하고 있다 (성적인 비행은 성폭행 뿐만 아니라 성희롱, 동의없이 이루어진 성적인 행위, 가령 만지기 등을 모두 포함한다). 이런 비직업적인 행위는 환자에게 해를 끼칠 수 있으므로 이는 법의 목적에 부합한다고 할 수 있다. 뿐만 아니라, 이런 비직업적인 행위는 건강관련 종사자에 대한 환자의 신뢰를 저버리는 행위이다. 건강관련 종사자에 대한 환자의 신뢰는 치료에 가장 중요한 요소 중 하나다. 왜냐하면, 환자가 자신의 몸에 대한 치료를 건강관련 종사자에 맡기는 것은 건강관련 종사자를 신뢰하기 때문이다. 따라서, 이 신뢰가 깨지면 성공적인 치료를 이룰 수 없다. 그리고, 그 직역의 존립 자체에도 심각한 위협이 될 수 있다. 바로 이 점 때문에 각 건강관련 직역의 상임위원회는 환자의 신뢰를 깨뜨릴 수 있는 행위 – 성적인 비행, 과처방, 과잉검사, 부당청구 등 – 에 대해 형사처벌과 별도로 징계와 벌칙을 내리는 것이다. 캘리포니아주의 건강관련종사자의 면허 취소와 징계 과정은 다음과 같다. 환자 등이 상임위원회에 신고를 하면 조사가 진행되고 여기서 법규를 어긴 것과 징계 대상이라는 것을 확인하면 상임위원회가 이를 검찰에 알린다. 이 때, 면허 소지자가 이에 동의하지 않으면 면허 소지자는 청문회를 요구할 수 있다. 청문회는 정식 재판은 아니지만 재판과 비슷한 과정을 따른다. 청문회를 주관하는 사람은 행정법 판사 (Administrative Law Judge)로 이 판사는 청문회가 끝난 뒤 판결 결과를 상임위원회에 보낸다. 이 때 상임위원회는 이 판결 결과를 받아들이거나 바꾸거나 판결을 거부할 수 있는 권한을 가지고 있다. 이처럼 조사와 징계 결정의 주체는 면허의 발급과 갱신을 책임지고 있는 상임위원회이다. 또, 조사 결과 위법사항이 확인되면 상임위원회가 검찰에 알려 형사소송도 따로 진행할 수 있도록 한 것도 특징이다. 즉, 면허 정지나 취소와 별도로 형사처벌도 받을 수 있는 이중처벌제도를 두고 있는 것이다. 마지막으로, 면허소지자는 면허를 갱신할 때마다 형사처벌을 받은 적이 있는지 또는 병원 등 자신이 몸담고 있는 조직으로부터 징계를 받은 적이 있는지에 대해 싱임위원회에 보고해야 한다. 만약 면허소지자가 그런 적이 있으면 상임위원회는 처벌과 징계의 이유가 직역을 수행하는 동안 환자 보호를 담보할 수 있는지를 판단하여 면허 갱신 여부 - 면허 정지나 취소 여부 - 를 결정한다. (의사 면허 갱신때 형사처벌 또는 징계 받았는지를 보고해야 한다는 안내문. 미국이나 외국에서 $300 이상 벌금 - 우리돈으로 약 30만원 - 낸 것은 모두 보고해야 한다) 이상과 같은 캘리포니아주의 전문직종의 면허관리제도를 통해 보았을 때 전문직역이 자율적으로 면허관리를 하기 위해서 다음과 같은 요소들이 필요하다. 1) 면허관리주체의 일원화 면허 정책에 대한 일관성과 효율성을 위해 한 주체 (예를 들면, 상임위원회)가 면허관리에 대한 모든 것 (면허 발급, 갱신, 면허관련법 제안 및 면허 소지자에 대한 징계와 벌칙) 을 담당해야 한다. 따라서, 면허 소지자의 징계와 벌칙에 대한 행정을 면허 발급, 신고 (우리나라는 면허관리 주체가 소지자의 면허 유지 자격을 다시 검토하는 갱신제가 아니라, 이보다 덜 엄격한 – 면허관리 주체의 검토없이 소지자의 신고로만 면허가 유지될 수 있는 - 신고제이다)에 대한 행정과 분리하는 것은 면허 정책에 대한 일관성을 떨어뜨리며 비효율적일 가능성이 높다. 2) 직역의 전문성을 존중하면서 환자를 보호하는 면허관리 주체 면허 정책이 합리적으로 이루어지기 위해서는 전문직역의 특성과 성격을 고려해야 한다. 그런데, 전문직역의 특성과 성격을 가장 잘 아는 사람들은 그 전문직역에 종사하고 있는 사람들이므로 이들이 면허 정책을 만들고 집행하는데에 참여해야 한다. 하지만, 면허관리제도의 궁극적인 목적은 소비자와 환자 보호이므로 이들을 대변할 수 있는 사람들도 함께 참여해햐 한다. 그리고, 면허의 발급주체는 정부이고 면허관리제도의 목적은 소비자와 환자 보호이므로 면허를 관리하는 주체는 이익단체가 아닌 정부기관 소속이어야 한다. 3) 소비자 및 환자 보호를 위해 제정된 면허관리법 면허관리는 면허를 관장하는 법에 따라야 하며 이 법의 목적은 소비자와 환자의 보호이다. 그런데, 현재 집행되고 있는 우리나라의 의료법과 약사법은 이런 목적을 충분히 달성하고 있는 것으로 보이지 않는다. 우선, 환자에 대한 성적인 비행 등 비직업적인 행위에 대한 조항이 없기 때문에 이러한 행위를 저질러서 소비자와 환자의 보호를 담보할 수 없는 면허소지자도 면허를 그대로 유지할 수 있다. 형사처벌을 받았거나 자신이 몸담고 있는 병원 등의 조직으로부터 징계를 받은 경력이 있는 면허소지자의 경우, 면허관리주체는 처벌과 징계의 이유에 따라 면허소지자가 직역을 수행하는 동안 환자 보호를 담보할 수 있는지를 판단해서 면허 유지를 결정할 수 있어야 하는데 이에 대한 조항이 빠져있다 (신고제를 택하고 있는 우리나라는 이에 대한 보고를 요구하지 않는다). 4) 법에 따른 면허소지자에 대한 징계와 처벌 면허소지자에 대한 징계와 처벌은 면허관리 주체의 임의가 아닌 법에 따라야 한다. 그런데, 앞서 지적했듯이, 현행 면허관리에 관련된 법은 소비자와 환자 보호라는 목적을 충분히 달성하고 있지 않다. 그래서, 아무리 이익단체가 최선을 다해 자율적으로 관리를 하려고 하더라도 현행법의 한계로 인해 소비자와 환자의 보호에 제약이 있을 수밖에 없다. 건강관련직종의 면허제도는 소비자 및 환자 보호라는 목적아래 설계되고 운영되어야 한다. 그런데, 제도의 여러가지 미비점으로 인해 우리나라의 현행 면허제도는 이 목적을 충분히 달성하지 못하는 것 같다. 이번 기회에 전문직역, 정부, 소비자 단체들이 협력하여 보다 나은 제도를 만들 수 있길 기대해 본다. <필자소개> -서울대 약학대학, 대학원 졸업 -University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현 University of California San Francisco 임상약학과 교수

2021-03-02 15:50

[약대·약학] <82> 코로나바이러스 백신을 맞다

2021-02-01 11:02

[약대·약학] <81> 헷갈리는 인슐린 상품들 – 기저 인슐린과 식사 인슐린

2021-01-04 10:55

[약대·약학] <80> 코로나바이러스 백신 개발 동향에 대한 정부의 오해

코로나바이러스 백신의 개발이 거의 막바지에 다다른 모양이다. 그동안 백신 개발을 주도해 오던 화이자 (Pfizer), 모더나 (Moderna), 아스트라제네카 (AstraZeneca) 세 제약회사가 각각 개발해 오던 백신의 임상시험 결과를 최근 언론을 통해 발표했다. 화이자는 이 결과를 바탕으로 미국 식품의약품안전청에 자사 제품의 판매 허가를 벌써 신청해 놓았는데 허가 승인이 순조롭게 진행되면 빠르면 12월 중순에는 백신이 미국시장에 나올 수 있으리고 전망하고 있다. 그런데, 우리나라에서는, 특히 정부 차원에서 이 세 회사가 개발하고 있는 백신에 대해 오해가 있는 것으로 보인다. 언론에 보도된 바에 의하면, 지난 11월 26일 국회 보건복지위원회 전체회의에서 박능후 보건복지부 장관은 “화이자의 경우 94%의 효능이 있다고 하고, 모더나는 90%라고 하는데 자사들이 소수의 시험자를 대상으로 한 것이고 학문적으로는 정확하지 않다”며 “아스트라제네카의 경우 두 개 실험집단에서 하나는 60%, 하나는 90% 나와 90% 나온 효능에 맞춰 제품을 생산하고 있다”고 설명했다고 한다. 그러면서, 박 장관은 “아스트라제네카 생산기지는 전세계에 흩어져 있는데 그 중 우리나라에서 상당량 생산하고 있어 유리한 조건에서 계약을 논의하고 있다”고 밝혔다. 화이자 백신의 임상시험은 미국을 포함한 전세계에서, 모더나 백신 임상시험은 미국에서, 그리고 아스트라제네카의 것은 영국과 브라질에서 수행되었다. 아직까지 이 백신들에 대한 임상시험 결과를 담은 논문이 발표되지 않아 이 백신들의 효능에 대해 정확하게 판단하기 어렵지만 박장관의 발언은 미국언론 보도와 인터넷에 공개된 이 세 회사의 백신 임상시험 프로토콜 내용과 많이 상충된다. 먼저 피험자 수에 대해 살펴 보자. 화이자, 모더나, 아스트라제네카 세 회사의 임상 시험 중 가장 피험자 수가 적은 것은 아스트라제네카의 임상 시험으로 약 2만 3천명이 참여한 것으로 알려져 있다. 화이자와 모더나의 임상시험은 각각 4만 3천여명과 3만여명이 참여했다. 아스트라제네카는 현재 미국내에서 임상시험을 따로 진행 중인데 이도 약 3만여명의 피험자를 모집할 계획이니 화이자나 모더나의 임상시험보다 규모가 더 크지 않다. 임상시험의 피험자 수는 여러 가지 요소에 의해 정해진다. 그 중 두 군 – 여기서는 백신 접종군과 위약 접종군 – 간의 효능의 차를 충분히 관찰할 수 있는지 여부도 한 요소이다. 미국내 시판을 위한 백신은 보통 위약군보다 50% 이상의 보호 효과를 나타내면 허가를 받을 수 있으므로 화이자와 모더나의 임상시험은 모두 백신군이 위약군보다 60% 이상의 보호 효과를 나타낼 경우 이 차이를 충분히 관찰할 수 있도록 디자인되어 있다. 아스트라제네카의 임상시험은 프로토콜을 찾을 수 없어 피험자 수를 어떻게 결정했는지 구체적으로 알 수 없었다. 그런데, 아스트라제네카의 임상시험은 사실 영국과 브라질에서 수행된, 디자인이 다른 두 개의 서로 다른 임상시험들의 결과를 하나로 묶어 발표한 것이다. 이렇게 다르게 디자인된 임상시험들의 결과를 하나로 묶어 발표하는 것은 임상시험의 결과를 보고할 때 일반적으로 사용하는 방식이 아니다. 따라서, 아스트라제네카의 임상시험 분석과 보고 방식은 문제를 야기할 소지가 많다. 아스트라제네카의 임상 시험은 또다른 중요한 문제점을 가지고 있다. 그것은 임상시험 수행 초기에 발생한 실수로 백신군에 할당된 일부 피험자가 시험에서 계획한 용량보다 더 적은 양의 백신을 접종받았다는 것이다. 이 임상시험에서 백신은 28일 간격으로 두 번에 걸쳐 접종하도록 디자인되었지만 실수로 인해 첫 2300여명의 피험자들은 첫번째 백신을 맞을 때 원래 계획했던 용량의 반만 접종받았다. 그런데, 실수를 발견한 다음 참가한 나머지 약 8900명은 원래 계획했던 용량을 접종받았기 때문에 임상시험에서 처음에 계획했던 것과는 달리 세 개의 군이 생긴 것이다: 첫번째 백신을 반량만 맞은 군, 첫번째 백신을 원래 용량대로 맞은 군, 그리고 위약군. 그런데, 문제는 예상과 달리 첫번째 백신을 반량만 맞은 군은 보호 효과를 90% 정도 나타낸 반면 원래 용량대로 맞은 군은 60%의 효과를 나타냈다는 것이다. 적은 양을 접종받은 군에서 더 높은 보호효과가 나타난 것을 아스트라제네카는 아직 설명하지 못하고 있다고 한다. 그리고, 언론의 보도에 따르면, 반량만 맞은 군에는 면역력이 떨어지고 코로나바이러스에 의한 합병증에도 취약한 55세 이상의 고위험 참가자들이 포함되어 있지 않았다. 따라서, 반량만 맞은 군이 더 좋은 보호효과를 보인 것은 좀 더 면역력이 강하고 건강한 사람들이 많이 포함되었기 때문이라고 해석할 수 있다. 뿐만 아니라, 반량 접종이 고위험군에도 그처럼 좋은 효과를 보이는지는 아직 알 수 없는 것이다. 또, 반량 접종군의 피험자 수는 고작 2300여명에 불과하다. 무엇보다 반량 접종군은 원래부터 디자인된 것이 아니라 시험이 진행되는 동안 실수로 인해 우연히 더해졌고, 이것의 보호 효과가 더 좋다는 것도 우연히 발견되었다. 따라서, 반량 접종이 정량 접종보다 더 우수한지를 정식으로 확인하는 임상시험을 다시 수행해야 할 가능성이 높은 것으로 보인다. 미국 언론들이 제기한 아스트라제네카 백신에 대한 이런 문제점으로 미루어 볼 때, 코로나바이러스 백신 개발 동향에 대한 우리나라 정부의 정보 수집과 분석에 아쉬움이 든다. 물론, 어떤 회사의 백신을 선택할 때 백신의 가격과 국내 생산 여부는 중요한 고려 사항이다. 하지만, 백신 접종의 근본적인 목적은 감염병으로부터 보호이므로 임상시험에서 확인된 보호 효과와 안전성이 가장 중요한 고려사항이다. 정부가 국민들에게 가장 효과가 좋고 안전한 백신을 공급할 수 있도록 현재 개발되고 있는 코로나바이러스 백신에 대한 좀 더 정확한 정보 수집과 냉철한 분석이 필요하다고 여겨진다. 나는 화이자, 모더나, 아스트라제네카나 다른 제약회사와 아무런 이해 관계에 대한 충돌이 없음을 밝혀둔다. <필자소개> -서울대 약학대학, 대학원 졸업 -University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현 University of California San Francisco 임상약학과 교수

2020-11-30 13:33

[약대·약학] <79> 인슐린 보관의 중요성 (환자 사례)

Mr. S 는 2형 당뇨병을 앓고 있는 42세의 환자로 인슐린 용량 조절을 위해 내 클리닉에 오고 있었다. 그가 사용하고 있는 인슐린 상품들은 다음과 같다. 인슐린 글라진 (Insulin glargine) 35 units하루 한 번 인슐린 아스파트 (Insulin aspart) 12 units 하루 세 번 식사 전 Mr. S씨가 내 클리닉을 처음 방문한 것은 2개월 전이었다. 당시 그는 당뇨성 케톤산혈증으로 입원하였었고 인슐린을 처방받아 퇴원하였다. 그 후에 그의 일차의료제공자는 나에게 진료의뢰를 보내 인슐린 용량 조절을 부탁하였다. Mr. S의 혈당은 처음에는 매우 높았다. 그래서, 나는 매주 클리닉에서 그를 만나 인슐린의 용량을 조절하였다. 그는 나의 지시를 성실히 따랐으며 또 식사량을 조절하는 등 많은 노력을 하였다. 덕분에 지난 달부터 그의 식전과 식후 혈당은 모두 목표치에 도달하였다. 그러다가 2주 전에 저혈당이 몇 번 나타나서 인슐린의 용량을 줄여야만 했다. 그런데, 그의 지난주 혈당을 보니 모두 목표치보다 높았으며 200이 넘는 때도 꽤 있었다. 혈당수치에 영향을 주는 것은 크게 세 가지가 있다. 약, 식사, 운동량이 그것이다. 그래서, 나는 이에 대해서 물어 보았다. "Mr. S, 혈당수치가 갑자기 높아져서 그 원인을 찾기 위해 몇 가지 여쭤보겠습니다. 혹시 지난 주에 인슐린 주사 맞는 것을 잊은 적이 있었나요?" "한 번도 없습니다." "얼마의 용량으로, 얼마나 자주 인슐린 글라진을 주사하셨나요?" "35 units을 하루에 한 번 주사했습니다." "인슐린 아스파트는 어떻게 주사하셨나요?" "12 units을 식사 15분 전에 매번 주사했습니다." "2주전과 비교했을 때 지난 주의 식사량은 얼마나 달라졌나요?" "거의 달라지지 않았는데요." "하루에 몇 번 식사하셨나요?" "요일에 따라 다르지만, 하루에 두세 번 식사했습니다." "하루에 간식을 몇 번 드셨습니까?" "간식을 거의 하지 않았습니다." "청량음료나 쥬스는 몇 번 드셨나요?" "한 번도 마시지 않았습니다." “저는 Mr. S 께서 하루에 30분씩 두 번 밖에서 산책을 하시는 것으로 알고 있습니다. 혹시 지난주에 운동량이나 운동 횟수를 줄이셨나요?" "줄이지 않았습니다." 미스테리였다. 약, 식사, 운동 중 변한 것은 하나도 없는데 어떻게 혈당 수치가 갑자기 높아졌을까? 최근, 날이 좀 더웠다는 것이 생각났다. "인슐린을 어떻게 보관하고 계셨나요?" "제 방 안에 두었는데요." "언제 약국에서 인슐린을 받으셨나요?" "약 5주전에 받았습니다." "인슐린은 상온에서 28일까지 보관할 수 있습니다. 지난주에 혈당 수치가 갑자기 높아진 이유는 아마도 인슐린을 상온에서 너무 오랫동안 보관했기 때문인 것 같습니다." "아, 그렇군요. 그러면 인슐린을 어떻게 보관해야 하나요?" "개봉하지 않은 인슐린은 냉장고에 보관하셔야 합니다. 그런데, 인슐린이 차면 주사할 때 아플 수 있기 때문에 인슐린을 개봉한 다음에는 상온에서 보관하는 것이 좋습니다. 상온에서 보관하는 경우, 말씀드린 대로 28일, 즉, 4주동안만 사용할 수 있습니다.* 그래서, 인슐린을 개봉한 후 상온에서 보관하고자 할 때에는 인슐린 병에 개봉 날짜를 꼭 적어 두십시요." "네, 알겠습니다." "집에서 보관하고 계신 인슐린은 모두 폐기하십시요. 제가 오늘 약국에 새로운 인슐린 처방전을 보내겠습니다." 다음 주, Mr. S가 클리닉을 방문하였다. "지난주 선생님과의 방문을 마치고 바로 약국에 가서 새 인슐린을 받아 사용하고 있습니다." 그가 가져온 혈당계에 기록된 혈당 수치를 보니 많이 좋아져 있었다. 지난 번 그의 혈당 수치가 높아졌던 이유는 인슐린을 잘못 보관했기 때문이었던 것이다. 이처럼 인슐린을 적절하게 보관하고 관리하는 것은 효과적인 당뇨병 조절을 위해 아주 중요한 사항이다. * 인슐린 상품 중 데글루덱 (Degludec; 상품명: 트레시바)는 상온에서 56일까지 보관할 수 있습니다. 하지만, 데글루덱과 아스파트를 혼합한 상품인 리조덱을 포함한 다른 인슐린 상품들은 상온에서 최대 28일 동안만 보관할 수 있습니다. <필자소개> -서울대 약학대학, 대학원 졸업 -University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현 University of California San Francisco 임상약학과 교수

2020-11-02 17:22

[약대·약학] <78> 인슐린에 대한 오해와 두려움

2020-10-05 10:15

[약대·약학] <77> 전문직업정신 (Professionalism)

2020-08-31 13:37

[약대·약학] <76> 메트포민에 대해 환자가 알아야 할 사항들

당뇨병 치료제로 널리 쓰이는 메트포민 (metformin)에 대해 환자가 꼭 알아야 할 사항에 대하여 문답식으로 정리하였습니다. 1. 메트포민은 어떻게 혈당을 떨어뜨리나요? 메트포민은 다양한 방법으로 혈당을 떨어뜨립니다. 그 중 가장 중요한 방법은 간에서 포도당을 만드는 것을 막는 것입니다. 포도당은 우리몸의 주된 에너지원이고 주로 음식을 통해 섭취합니다. 그런데, 우리가 잠을 자는 동안에는 음식을 먹지 않죠. 하지만, 이 동안에도 우리 몸은 체온을 유지하고 기본적인 대사 작용을 수행하기 위해 에너지가 필요합니다. 이처럼 음식물에 의해 포도당을 섭취할 수 없을 때 간은 포도당을 만들어 공급합니다. 메트포민은 이렇게 간에서 포도당을 만드는 것을 억제하여 혈당을 낮춥니다. 두번째 방법은 인슐린이 몸에서 효과적으로 사용하도록 돕는 것입니다. 어른이 되어서 주로 발생하는 2형 당뇨병의 가장 중요한 원인 중 하나는 인슐린이 효과적으로 이용되지 않는다는 것입니다. 췌장에서 만들어지는 인슐린은 혈액 속의 포도당이 근육같은 세포속으로 잘 들어가도록 돕는 역할을 합니다. 따라서, 췌장에서 인슐린 만들어지지 않거나 만들더라도 양이 충분하지 않으면 혈액 속의 포도당이 세포 속으로 잘 들어 갈 수 없어 혈액 속에 그대로 머무르게 되어 혈당이 높아집니다. 그런데, 인슐린의 양이 충분해도 인슐린이 효과적으로 작용하지 않으면 포도당은 세포속으로 잘 들어가지 않아 혈당이 높아집니다. 이를 인슐린 저항성 (insulin resistance)라고 부르는데 2형 당뇨병 환자에게 흔하게 보이는 현상입니다. 메트포민은 인슐린 저항성을 낮춰 포도당이 세포속으로 잘 들어가게 하여 혈당을 낮춥니다. 뿐만 아니라, 메트포민은 위장관에서 포도당이 흡수되는 것을 줄입니다. 하지만, 이는 부차적인 작용방법이고 간에서 포도당을 만드는 것을 막는 것과 인슐린 저항성을 낮추는 것이 메트포민이 혈당을 낮추는 주된 방법으로 알려져 있습니다. 여기서 중요한 점은 메트포민은 췌장에 직접 작용하여 인슐린의 분비를 늘리지 않는다는 것입니다. 뿐만 아니라, 메트포민은 간에서 포도당을 만드는 것을 다 막는 것이 아니라 부분적으로만 막기 때문에 저혈당을 거의 일으키지 않는 장점이 있습니다. 2. 메트포민은 어떤 당뇨병 환자들에게 사용되나요? 메트포민은 췌장에서 인슐린을 더 만들어지도록 돕지 않기 때문에 췌장에서 인슐린이 만들어지지 않는 1형 당뇨병에는 사용하지 않습니다. 반면, 메트포민은 인슐린 저항성이 혈당 증가의 큰 원인이 되는 2형 당뇨병 치료에 널리 쓰입니다. 실제로 미국 당뇨병 협회 (American Diabetes Association)에서 발행한 당뇨병 치료 지침서에서는 메트포민을 가장 우선적으로 선택하도록 권고하고 있습니다. 메트포민이 가장 우선적으로 사용하도록 권고되는데에는 여러 이유가 있습니다. 메트포민은 당화혈색소를 평균 1-1.5%정도 떨어뜨리는 데 이는 경구용 당뇨병 치료제들 중에서도 가장 큰 편에 속합니다. 그리고, 메트포민은 저혈당의 위험이 거의 없습니다. 또, 2형 당뇨병 환자 중에는 과체중이거나 비만인 분들이 많은데 메트포민은 몸무게를 줄이는 효과도 부가적으로 가지고 있습니다. 뿐만 아니라, 메트포민은 당뇨병 환자들이 심근경색증과 같은 심순환기 질환을 발생할 위험을 낮춰줍니다. 마지막으로 메트포민은 가격이 저렴합니다. 3. 메트포민은 하루에 얼마나 많은 양을 얼마나 자주 복용하나요? 메트포민은 보통 하루에 500 mg에서 2000 mg을 두세 번으로 나누어 복용합니다. 하루에 복용할 수 있는 최대 허가 용량은 2550 mg이지만 2000 mg을 넘게 되면 혈당을 낮추는 효과가 크게 증가하지 않기 때문에 임상적으로 하루 2000 mg이상 사용하는 것을 권하지 않습니다. 하루에 메트포민을 복용할 수 있는 총용량은 신장기능에 따라 다릅니다 (표). 표. 신장 기능에 따른 하루에 복용할 수 있는 메트포민의 양. 위 표에서 eGFR (사구체 필터 속도)은 신장기능을 나타내고 eGFR 수치가 낮을수록 신장기능이 더 낮습니다 (정상치는 90-120 ml/min/1.72 m2입니다). 하루에 복용할 수 있는 메트포민의 용량이 신장기능에 따라 다른 이유는 메트포민이 신장으로 배설되기 때문입니다. 표에서 보여주듯이 eGFR (사구체 필터 속도)가 45 ml/min/1.72 m2 이상이면 하루 2000 mg, 30-45 ml/min/1.72 m2이면 1000 mg, 그리고 30 ml/min/1.72 m2미만이면 복용하는 것을 권하지 않습니다. 한가지 주의점은 eGFR이 45 미만인 환자에게는 메트포민을 새로 시작하는 것을 권하지 않는다는 것입니다. 즉, 메트포민을 기존에 복용하고 있는 분이 신장기능이 떨어져 eGFR이 30-45 사이가 되면 용량을 낮춰 하루에 총 1000 mg을 복용하지만, 메트포민을 기존에 복용하지 않았던 분의 경우, eGFR이 45 미만이면 복용자체를 시작하지 않는 것이 좋다는 것입니다. 하루에 복용하는 횟수는 메트포민의 제형에 따라 약간 다릅니다. 메트포민의 제형에는 속방정 (immediate release formulation)과 서방정 (slow release formulation)의 두 가지가 있습니다. 속방정은 복용후 빨리 흡수되는 반면 작용시간이 짧습니다. 반대로, 서방정은 서서히 흡수되어 약효가 나타나는데에 시간이 좀 걸리지만 작용시간이 깁니다. 따라서, 속방정은 하루에 두 번 또는 세 번 복용하는 반면 서방정은 한 번 또는 두 번 복용합니다. 두 제형이 혈당을 낮추는 효과는 서로 다르지 않지만 서방정은 위장관 부작용의 빈도가 속방정보다 좀 낮은 것으로 알려져 있습니다. 4. 메트포민의 부작용에는 어떤 것들이 있나요? 위장관 부작용과 젓산 산증 (lactic acidosis)은 메트포민의 가장 중요한 부작용들입니다. 1) 위장관 부작용 설사, 가스, 방귀, 메스꺼움, 구토 등은 메트포민을 복용하는 환자의 20-30%에서 나타나는, 가장 흔한 부작용입니다. 이 때 설사는 체했을 때 나타나는 물과 같은 변이라기 보다는 갑자기 화장실에 가고 싶을 때 생기는 묽은 변에 더 가깝습니다. 이런 위장관 부작용은 메트포민을 처음 복용하기 시작했을 때 주로 나타나고 2-3주 지나면 많이 사라집니다. 그리고, 이 부작용들은 많은 용량을 갑자기 복용하기 시작했을 때 나타나기 쉽습니다. 그런데, 이 부작용들은 메트포민을 음식과 함께 복용하면 줄어듭니다. 따라서, 주말에 일하지 않는 분의 경우, 보통 금요일이나 토요일 저녁 식사와 함께 가장 낮은 용량인 500 mg으로 복용을 시작하도록 권합니다. 미리 가장 낮은 용량으로 2-3일 복용해 봄으로써 출근하기 전에 몸이 적응할 시간을 갖는 것입니다. 용량을 올려야 할 경우에는 매 1-2 주마다 서서히 500 mg씩 용량을 증가시킵니다. 위장관 부작용은 한 번에 복용하는 용량이 증가함에 따라 나타나기 쉬우므로 하루 총 용량을 두세 번으로 나누어 복용하도록 권합니다. 또, 가격이 좀 더 저렴하기 때문에 속방정을 우선적으로 사용하지만 위장관 부작용이 지속되는 경우에는 서방정으로 바꿔어 보는 것도 한 방법입니다. 중요한 점은 위작용 부작용은 생명을 위협하기보다는 생활에 불편한 부작용이라는 것입니다. 따라서, 말씀드렸듯이 메트포민은 다른 당뇨병 치료제보다 많은 장점이 있기 때문에 처음에는 좀 불편하지만 2-3주 참고 견디면 위장관 부작용이 나아질 가능성이 크므로 의사의 지시에 따라 꾸준히 복용하는 것이 중요합니다. 2) 젓산 산증 (lactic acidosis) 생명을 위협할 수 있는 젓산 산증은 메트포민의 가장 심각한 부작용입니다. 젓산 산증은 치사율이 50%가 넘고 무력감, 메스꺼움 등의 증상을 나타냅니다. 다행히, 메트포민에 의한 젓산 산증이 메트포민을 복용하고 있는 10만명의 환자당 2-5명에게만 나타날 정도로 드뭅니다. 포도당이 에너지로 쓰이기 위해 우리몸에서 대사될 때 산소를 이용하는 경로와 산소를 이용하지 않는 경로를 이용합니다. 메트포민은 산소를 이용하지 않는 경로를 좀 더 이용하게끔 하는데 이 경로에서 발생하는 물질이 젓산입니다. 따라서, 메트포민에 의한 젓산 산증은 메트포민의 혈중 농도가 크게 증가할 때 나타납니다. 그런데, 메트포민은 신장에 의해 배설되므로 젓산 산증의 위험은 신장기능이 떨어진 환자에게 높습니다 – 배설이 잘 안 되어 메트포민의 혈중 농도가 증가하기 때문입니다. 따라서, 신장기능에 따라 메트포민의 용량을 조절하거나 중지하는 것이 메트포민에 의한 젓산 산증을 막는 가장 중요한 방법입니다. 또 신장기능을 떨어뜨릴 수 있는 요인이 있으면 그에 의한 영향이 사라질 때까지 메트포민의 복용을 중단해야 합니다. 예를 들면, 병원에서 관상동맥 조형술 (coronary angiography)을 할 때 관상동맥을 좀 더 잘 보이게 일종의 염색약인 조형제 (radiocontrast)를 투여합니다. 이 때, 이 조형제들은 신장기능을 떨어뜨릴 수 있습니다. 그래서, 관상동맥 조형술전 48시간, 또 시술 후 48시간 동안 등 총 96시간 (4일동안) 메트포민 복용을 중지합니다. 젓산 산증은 다른 질환에서도 발생합니다. 예를 들어, 간질환이나 심부전증이 잘 조절되지 않아도 생길 수 있습니다. 따라서, 이런 질환을 가진 분들이 메트포민을 복용하는 경우에는 동반질환을 잘 조절하는 것이 중요합니다. 만약, 조절이 쉽지 않다면 메트포민의 복용을 중단하는 것을 의사와 상의해야 합니다. 또, 술을 많이 마셔도 젓산 산증이 발생할 수 있으므로 메트포민을 복용하는 동안에는 되도록 금주하는 것이 좋습니다. 중요한 것은 메트포민에 의한 젓산 산증은 흔하지 않고 대부분은 신장기능에 의해 메트포민의 용량을 조절하면 방지할 수 있다는 것입니다. 따라서, 적어도 1년에 한 번 정기적으로 신장기능 검사를 받아 이에 따라 메트포민의 용량을 조절하는 것을 권합니다. 이외에 메트포민은 비타민 B12의 흡수를 떨어뜨려 비타민 B12부족에 의한 빈혈을 일으키기기도 합니다. 이 부작용은 메트포민을 오래 복용하는 경우에 나타나고 흔하지 않습니다. 따라서, 메트포민을 복용하는 동안 비타민 B12를 함께 복용할 필요는 없습니다. 5. 메트포민을 시작하기 전에 어떤 검사들을 받아야 할까요? 당화혈색소와 혈액을 이용한 신장 검사를 받아야 합니다. 당화혈색소는 메트포민이 혈당을 낮추는 효과를 평가하기 위해 메트포민을 시작하기 전에, 그리고 시작하고 나서 3개월 뒤에 다시 측정합니다. 신장 기능은 보통 혈중 크레아티닌 (creatinine)의 양을 측정하여 이에 따라 eGFR를 계산함으로써 평가할 수 있습니다. 6. 메트포민을 얼마나 오래 복용해야 할까요? 일반적으로 메트포민은 두 종류의 인슐린을 시작할 때까지 사용합니다. 이 때 두 종류의 인슐린이란 하루에 한 번 맞는 인슐린과 식사 전마다 맞는 인슐린을 말합니다. 이 두 종류의 인슐린은 작용 속도와 기간이 다릅니다. 어쨌든 두 종류의 인슐린을 맞기 시작하면 그 자체로도 큰 부담이 되기 때문에 복용할 약의 갯수를 줄여주기 위해 메트포민을 중단하는 경우가 많습니다. 그러나, 만약 환자가 부담을 크게 느끼지 않는다면 메트포민을 인슐린과 함께 계속 복용할 수 있습니다. 7. 메트포민을 하루 중 언제 복용하는 것이 좋을까요? 위장관 부작용을 줄이기 위해 메트포민은 식사할 때 함께 복용합니다. 하루에 한 번 복용하는 경우 저녁과 함께 복용하는 것을 권하고 하루 두 번 복용하는 경우 아침식사와 저녁식사와 함께 복용합니다. 8. 함께 복용할때 메트포민에 의한 효과를 줄이거나 부작용이 나타날 가능성을 높이는 약들은 어떤 것들이 있나요? 메트포민은 신장에 의해 배설되므로 신장기능을 떨어뜨릴 수 있는 약은 조심해서 사용해야 합니다. 이런 약들로 약국에서 처방전 없이 구할 수 있는 것으로는 이부프로펜, 나프록센 (naproxen) 등 비스테로이드성 진통제들이 있습니다. 또, 앞서 말씀드렸듯이, 관상동맥 조형술을 받는 경우 시술 48시간전에 메트포민의 복용을 중단하셔야 합니다. 그리고, 위장약 중 시메티딘 (cimetidine)과 부정맥약 중 도페틸리드 (dofetilide)는 메트포민의 신장 배설을 방해하여 메트포민의 혈중 농도를 높일 수 있으므로 함께 사용하지 않는 것이 좋습니다. 특히, 시메티딘은 약국에서 처방전 없이 구할 수 있으므로 약사와 미리 상의하시길 권합니다. <필자소개> -서울대 약학대학, 대학원 졸업 -University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현 University of California San Francisco 임상약학과 교수

2020-08-10 14:07

[약대·약학] <75> 정부 의과대학 정원 증원 계획의 문제점

정부가 의과대학 정원을 늘릴 계획이라고 한다. 이 계획은, 2022년부터 매년 400명씩, 10년간 총 4000명의 의사를 더 배출하여 지역간 의사 분포의 불균형을 줄이고 필수과목, 특수 전문 분야, 의과학 분야의 전공의와 의사 수를 늘리는 것을 목표로 하는 것 같다. 이 계획을 구체적으로 살펴 보면 다음과 같다. 매년, 400명 중 300명은 지역의사제 특별 전형으로 뽑고 나머지 100명 중 50명은 역학조사관, 중증 외상 등 특수 전문 분야 의사로, 다른 50명은 기초과학, 바이오, 제약 등 의과학 전공으로 나누어 선발한다. 지역의사제 특별전형으로 선발된 학생은 보건복지부 장관이 지정하는 내과, 일반외과, 산부인과 등 필수과목만을 전공과목으로 선택할 수 있다. 선발된 학생들은 재학 중 장학금을 받는 대신 의사면허 취득 후 10년간 반드시 지역병원 필수의료에 종사해야 한다. 이 10년에는 전공의 수련기간도 포함된다. 만약 개인병원을 개업하는 등 지역 병원 필수의료 종사 규정을 어기면 장학금을 환수하며 면허도 취소시킨다. 정부가 16년만에 의대 정원을 늘리기로 결정한 배경은 우리나라의 인구 1000명당 의사 수가 OECD 평균보다 현저히 낮고 그나마도 의사의 분포가 수도권에 집중되어 지역별 의료불균형이 크다는 것이다. 예를 들어, 인구 1000명 당 OECD의 평균은 3.4명이지만 우리나라 전체 평균은, 한의사를 포함해서, 2.4명에 불과하다 (인구 1000명당 한의사 수는 0.6명이니 실제 의사 수는 2명이 채 안되는 셈이다). 또, 서울의 의사 수는 인구 1000명 당 3.1명이지만, 경북 1.4명, 충남 1.5 명, 경남1.6명 등 지역별로 배 가까이 차이가 난다. 비록 나는 의사가 아니지만, 건강관련종사자 – 약사 – 를 길러내는 교육자와 전문직업인으로서 정부의 계획에 대해 의견을 개진하고자 한다. 먼저 명확하게 하고 싶은 것은 큰 틀에서 나는 의대 정원을 늘리려는 정부의 계획에 동의한다는 것이다. 앞서 말했듯이, 우리나라의 의사 수는 OECD에 비해 현저히 적고 이는 의료의 질에도 영향을 끼친다. 우리나라 의료경험기에서 여러 번 지적했듯이 3분 진료로 대표되는 짧은 진료시간은 정확한 진단과 효과적이고 안전한 치료에 큰 장애물로 작용하고 있다. 그리고, 이는 동네병원과 대학병원 모두에게 나타나는 시스템의 문제이기도 하다. 물론, 짧은 진료시간은 근본적으로 낮은 수가에서 비롯되는 것이기는 하다. 하지만, 아무리 수가가 높다고 하더라도 의사 한 명당 보아야 하는 환자 수가 많으면 진단이나 처방 오류의 가능성은 높아질 수 밖에 없다. 정확한 진단과 효과적이고 안전한 치료를 위해서 의사는 환자와 다른 적절한 정보원로부터 필요한 정보를 얻을 수 있어야 하며 진단과 치료에 대해 환자가 잘 이해할 수 있도록 설명해 주고 양질의 의무기록을 작성할 수 있어야 한다. 그런데, 이는 환자 한 명당 진료에 의사가 충분한 시간을 가지고 있을 때 가능한 일이다. 따라서, 의대 증원은 정확한 진단과 효과적이고 안전한 치료에 필요한 조건 중 하나인 충분한 진료 시간을 만들어 주는데 도움을 줄 것이다. 하지만, 정부의 계획에는 몇 가지 문제점이 있어 보인다. 첫째, 언론의 보도로는 확실하지 않지만, 특수 전문 분야와 의과학 분야로 뽑는100명의 경우, 입학할 때부터 학생들은 자신의 전공을 선택해야 하는 것 같다. 만약 이것이 시실이라면, 이는 학생들의 상황을 충분히 고려하지 않은 것일 수 있다. 미국의 경우, 의과대학생들의 약75%가 졸업할 때, 입학할 때 생각했던 것과는 다른 전공을 선택한다. 이는 학생들이 학교를 다니면서 새로 얻은 지식과 경험을 통해 자신이 평생동안 하고 싶은 분야를 새롭게 발견한다는 것을 의미한다. 나는 우리나라 의과대학생들에 대한 통계를 찾지 못했지만 미국의 의과대학생들과 크게 다르리라고 생각하지 않는다. 더구나 학부를 졸업해야만 지원할 수 있는 미국 의과대학과는 달리 우리나라는 고등학교를 졸업하고 의과대학에 진학할 수 있어 학생들의 인생 경험이 미국보다 적다. 따라서, 학생들이 자신이 원하는 것을 찾을 수 있도록 충분한 시간을 주어야 한다고 생각한다. 그리고, 학생들에게 충분한 시간을 주는 것은 학생들 뿐만 아니라 나라 전체에도 이득이다. 만약 학생들이 자신이 선택한 전공이 마음이 들지 않으면 중간에 그만 둘 수 있다 - 이는 학생 자신 뿐만 아니라 그동안 학생을 지원해 왔던 학교와 정부 모두에게 손실이다. 둘째, 지역의사제 전형으로 선발된 학생들이 실제 독립된 의사로서 해당 지역에서 일하는 기간이 너무 짧아 보인다. 의사의 임상수련과정은 전공마다 조금씩 다르지만 의사 면허 취득 후 보통 인턴쉽 (internship) → 레지던시 (residency) → 펠로우쉽 (fellowship)의 과정을 밟아야 하기 때문에 수련기간만 총 5-7년이 걸린다. 따라서, 10년동안의 지역병원 근무 조건에 수련기간을 포함하게 되면 수련을 모두 마치고 최소 3년만 지역에서 더 근무하는 것으로 조건을 만족시킬 수 있다. 그래서, 차라리 수련 지역에 제한을 두지 말고 수련 후 지역 근무 10년으로 조건을 두는 것이 의료 지역불균형 해소라는 이 제도의 목적에 좀 더 부합하는 것으로 보인다. 의과대학 재학 중 학생들은 자신이 다니는 학교의 병원에서 임상실습을 실습한다. 그런데, 병원마다 지역마다 질병에 대한 진단과 치료방법 등의 의료행위 (medical practice)가 다를 수 있다. 따라서, 학생들이 독립된 의사가 되었을 때, 보다 넓은 관점에서 의료행위를 하기 위해서는 의과대학 졸업 후 인턴, 레지던트 등의 수련과정을 다른 병원에서 밟는 것이 좋다. 또, 이런 경험은 학생들이 졸업 후 수련과정을 마치고 자신의 지역이나 병원으로 돌아왔을 때 지역의료와 병원의 발전에도 도움이 된다. 그래서, 미국의 경우, 학생들이 자신이 졸업한 의과대학교과 다른 병원에서 졸업 후 수련과정을 밟는 것을 흔히 볼 수 있다. 예를 들어, 2020년 UCSF 의과대학 가정의학과의 일차의료 수련과정에 새로 들어온 레지던트 15명 중 UCSF 졸업생은 단 3명 뿐이다. 우리나라 대학병원도 타교 출신의 레지던트의 비율이 증가하고 있는 것 같으므로 지역의사제 전형으로 선발된 학생들에게도 일반전형으로 입학한 학생들과 동일한 수련의 기회를 주어야 한다. 또, 우리나라에서 필수의료를 전공하는 의사의 수가 줄어들고 있으므로 지역의사제 전형으로 입학한 학생들의 수련 지역에 제한을 두지 않는 것이 이들을 필요로 하는 다른 지역의 병원에도 도움이 되는 방법일 것이다. 물론, 지역의사제도는 지역간 의료불균형을 근본적으로 해결해 주지는 못할 것이다. 왜냐하면, 지역간 의료불균형은 경제, 문화, 교육 등의 거의 모든 분야에 대한 지역간 불균형에서 비롯되었기 때문이다. 따라서, 이와같은 지역간 전체적인 불균형을 해결하지 않는 이상 의료불균형이 완전히 시정되기는 힘들 가능성이 많다. 세째, 지역의사제 전형으로 선발된 학생이 지역 병원 필수의료 종사 규정을 어기면 면허를 취소한다는 계획은 면허제도의 근간을 흔들 수 있는 독소조항일 수 있다. 면허는 기본적으로 그 소지자가 면허와 관계된 일을 안전하고 효과적으로 수행하는 데에 있어 적어도 최소한 능력 (minimum competency)를 가지고 있다는 것을 정부기관이 인증하는 것이다. 예를 들어, 운전면허를 따기 위해서 지원자는 차를 안전하게 운전하고 다니는 데 필요한 적어도 최소한의 도로교통법 지식과 운전 기술을 가지고 있다는 것을 보여 주어야 한다. 따라서, 면허는 그 소지자가 면허와 관계된 일을 안전하게 수행할 수 없을 때에만 취소할 수 있다. 예를 들면, 운전 면허 소지자가 음주운전으로 적발되었을 경우 혈중 알코올 농도 등에 따라 면허가 취소된다. 그 이유는 면허 소지자가 차를 안전하게 운행할 수 없다고 판단되기 때문이다. 마찬가지로 의사면허도 의사의 직무를 안전하게 수행할 수 없을 때에만 취소시켜야 한다 (이는 약사, 간호사 등 다른 면허에도 해당한다). 그런데, 지역의사제 전형으로 선발된 학생이 지역 병원 필수의료 종사 규정을 어기는 것은 의사의 직무를 안전하게 수행하는 것과는 관계가 없다. 뿐만 아니라, 이는 형평성의 문제를 야기시킨다. 현재 우리나라는 성추행한 의사의 면허를 취소시키지 않고 있다. 예를 들어, 서울의 대형병원의 한 인턴은 상습적으로 여성 환자와 동료를 성추행하였지만 정직 3개월의 행정처분을 받았을 뿐이다 (그리고, 놀랍게도, 그 병원은 이 인턴을 복귀시켰다). 지역 병원 필수의료 종사 규정을 어기는 것과 성추행 중 어떤 것이 환자를 위험에 빠뜨리는 것일까? 따라서, 지역 병원 필수의료 종사 규정을 어겼다고 해서 면허를 취소시켜서는 안된다. 대신, 정부가 지원한 금액의 10배를 되돌려 주어야 한다는 등의 다른 벌칙을 이용하는 것이 면허제도에 부합하는 방법이라고 생각한다. 이와 같은 세 가지의 큰 문제점 외에도 앞으로 10년동안 각각 500명의 인원이 배출될 특수 전문 분야과 의과학 전공자들의 일자리가 충분히 있을지에 대한 우려도 있다. 하지만, 의대 증원은 우리나라 의료의 질을 더 높이는 데 기여할 것이므로 앞으로 입법과정에서 충분한 준비와 토론으로 제기된 여러 가지 우려 사항을 보완하여 제도를 성공적으로 정착시키기를 기원한다. <필자소개> -서울대 약학대학, 대학원 졸업 -University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현 University of California San Francisco 임상약학과 교수

2020-07-27 11:47

[약대·약학] <74> 건강보험이 한약 첩약을 지원해 주는 것에 대해

최근 뉴스에 따르면, 우리나라 건강보험은 금년 10월부터 3년동안 한방 첩약을 지원하는 시범사업을 벌일 계획이라고 한다. 건강보험은 모든 첩약에 대해 지원하는 것이 아니고 월경통, 안면신경마비, 뇌혈관 질환 후유증 등 3개 질병의 치료에 쓰이는 첩약에 대해서만 지원할 계획이다. 또, 지원 기간도 제한되어 있어서, 환자 1명 당 1년에 한 번, 10일치의 첩약에 대해서만 건강보험으로부터 지원받을 수 있다. 이를 경제적 효과로 환산하면, 각 질병당 환자는 1년에 7-8만원 정도 첩약값을 절약할 수 있다. 환자들이 건강보험의 지원을 받아 경제적인 혜택을 받는 것은 좋은 일이지만 이번 계획에는 몇 가지 문제점이 있어 보인다. 첫째, 건강보험이 지원하는 기간이 너무 짧다. 월경통, 안면신경마비, 뇌혈관 질환 후유증 같은 질병은 만성질환이다. 따라서, 이런 질환을 치료, 조절하기 위해서 환자는 장기간동안 약을 복용해야 할 가능성이 높다. 그런데, 건강보험은 첩약을 10일치 분에 한해 일 년에 일 회 지원할 계획이라고 한다. 즉, 환자는 첫 10일 이후의 첩약값을 모두 자신이 지불해야 하는 것이다. 그래서, 이런 건강보험의 계획은 1회용 상품 할인 쿠폰 (Coupon)과 다르지 않아 보인다. 예를 들어, 온라인 스트리밍 서비스인 Netflix를 가입하면 첫 달의 멤버쉽 (membership)은 무료지만 이후부터 가입자는 매달 멥버쉽 비용을 내야 한다. 건강보험의 첩약에 대한 지원 계획은 한 달이 아니라 10일로 더 짧다는 것을 제외하고는 이와 본질적으로 다르지 않다. 다시 말하면, 보험이라기 보다는 1회용 할인 쿠폰인 것이다. 또, 이것은 한의사가 첩약에 대해 손님을 끄는 마케팅 수단으로 이용될 가능성도 있다. 마치 Netflix가 가입자에게 첫 한 달을 무료로 이용해 보고 마음에 안 들면 가입을 중단할 수 있게 만들었듯이 한의학적인 필요와는 별도로 한의사는 첫 10일은 할인을 받으니 일단 복용해 보고 효과가 없으면 중지해도 된다고 첩약을 환자에게 선전할 수 있기 때문이다. 둘째, 이 계획은 건강보험의 재원을 효율적으로 이용하는 것으로 보기 어렵다. 건강보험의 재원은 국민들이 낸 돈으로 마련한 것이다. 따라서, 이 재원은 꼭 필요한 곳에 투입되어야 한다. 월경통, 안면신경마비, 뇌혈관 질환 후유증에 대한 첩약은 국민들 사이에 인기가 있기 때문에 건강보험의 재원이 필요한 곳으로 보일 지도 모르겠다. 하지만, 국민들에게 인기가 있는 치료방법과 건강보험의 재원이 필요한 곳은 반드시 동일한 것이 아니다. 예를 들어, 피로회복 등을 위해 박카스와 같은 비타민제를 복용하는 것은 국민들 사이에 인기가 있지만 건강보험은 이를 지원하지 않는다. 아마도 그 이유는 비타민제를 복용하는 것이 피로회복 등에 효과가 있는 지 임상시험 (clinical trial)을 통해 충분히 검증되지 않았기 때문일 것이다. 따라서, 건강보험의 재원은 임상시험을 통해 효과와 안전성이 뒷받침된 곳에 사용되어야 한다. 비록 한방의 첩약은 오랫동안 사용되어 왔지만 임상시험을 통해 효과와 안전성을 충분히 검증받지 못했다. 오랫동안 사람을 대상으로 사용해 왔으니 검증된 것이 아니냐고 주장할 수 있을 지 모르겠다. 하지만, 이는 임상시험을 통한 검증과는 다르다. 예를 들어 보겠다. 폐경기이후 여성은 몸이 화끈거리는 증상 (hot flash)이 나타나거나 골다공증에 쉽게 걸린다. 이런 증상은 에스트로겐 (estrogen)의 양이 줄어 들어 나타나므로 이를 치료하는 방법은 – 당연히! - 에스트로겐을 사용하는 것이다. 또, 과거에 에스트로겐을 사용한 폐경기 여성들을 살펴 보니 이들에게 심장마비, 뇌경색 등 심각한 심혈관기 질환이 적게 나타나는 것이 관찰되었다. 그래서, 한 때 에스트로겐은 폐경기 여성들에게 널리 사용되었다. 그런데, 무작위 (random)로 환자를 배정한 임상시험을 통해 에스트로겐과 위약의 안전성과 효과를 비교해 보니 에스트로겐은 위약보다 심장마비, 뇌경색 등 심각한 심혈관기 질환의 위험을 오히려 증가시켰다. 즉, 그동안의 경험과는 정면으로 배치되는 결과인 것이다. 그러면, 왜 임상시험 결과은 그동안의 치료 경험과 다른 결과를 내었을까? 여러 가지 이유가 있지만 여기서는 중요한 점 두 가지만 들기로 하겠다. 1) 임상시험은 무작위로 환자를 배정하기 때문에 치료방법의 효과와 안전성을 공정하게 평가할 수 있다. 무작위로 환자를 배정하는 것은 치료방법의 효과와 안전성을 공정하게 평가하는 데에 중요한 방법이다. 왜냐하면, 무작위 배정 방법은 효과가 있을 만한 환자들을 특정한 치료방법에만 배정하는 것을 방지할 수 있기 때문이다. 예를 들어, A와 B라는 치료방법 중 어떤 것이 질병 X에 대한 사망률을 더 낮추는 지 비교한다고 하자. 이 때, 질병X의 초기단계인 환자들은 A라는 치료방법만을 쓰고 말기단계인 환자는 B라는 치료방법만을 쓰면 A 치료방법의 효과가 더 좋게 보일 것이다. 그런데, 무작위로 환자를 배정하면 두 치료방법에 초기와 말기인 환자들이 골고루 분포하게 되어 두 치료방법을 공정하게 비교할 수 있다. 반면, 치료경험은 의사가 환자를 무작위로 배정해서 나온 것이 아니다. 또, 어떤 의사가 시행한 치료방법으로 효과를 보지 못한 환자는 그 의사에게 치료를 받으러 다시 오지 않을 가능성이 높다. 따라서, 의사는 효과를 본 환자들만 가지고 치료방법의 효과를 이야기할 수 밖에 없다. 즉, 임상상의 치료경험만으로는 치료방법을 공정하게 비교할 수 없는 것이다. 2) 임상시험은 위약효과 (placebo effect)를 보정하여 치료방법의 효과를 정확하게 평가할 수 있다. 위약효과란, 환자들이 치료를 받는 동안 나아질 것이라는 기대 때문에 효과를 보는 것을 말한다. 위약효과는 질병에 따라 다르지만, 많게는 50-75%의 환자들에게 나타난다. 따라서, 어떤 치료방법이 효과가 있는지 확인하려면 위약 효과를 보정해야 한다. 또, 많은 질병은 시간이 지남에 따라 저절로 나아지기도 한다 (암 중에도 이런 경우가 꽤 있다). 즉, 자연치유가 일어날 수 있는 것이다. 따라서, 질병이 치료와 무관하게 자연적으로 좋아지는 것도 보정해야 한다. 이를 보정하는 방법은 치료방법을 위약 (placebo)군과 비교하는 것이다. 이 때, 위약은 효과가 있을 만한 성분을 전혀 포함하고 있지 않다. 즉, 가짜 약인 것이다. 임상시험은 보통 무작위로 환자를 새로운 치료방법군과 위약군에 배정하여 효과와 안전성을 비교한다. 만약, 새로운 치료방법을 받은 환자들이 보인 효과가 위약을 받은 환자들과 다르지 않다면 새 치료방법은 효과가 없는 것이다. 또, 새 치료방법이 위약보다 효과가 뛰어나다 하더라도 심각한 부작용을 나타내면 환자들에게 널리 사용하기 힘들다. 이처럼, 임상시험은 치료방법을 위약과 비교하기 때문에 치료방법이 위약효과와 자연치유에 의한 것인지 아닌지 검증할 수 있다. 반면, 의사가 환자를 치료할 때에는 위약을 사용하지 않기 때문에 관찰된 효과가 위약 효과와 자연 치유 때문인지 알기 힘들다. 즉, 자연적으로 치유되더라도 치료방법의 효과로 오인할 수 있는 것이다. 이처럼 무작위로 환자를 배정하여 위약군과 비교한 임상시험은 치료방법에 대한 효과와 안전성을 경험보다 더 공정하고 정확하게 검증할 수 있다. 즉, 임상시험의 결과가 치료경험보다 신빙성이 더 높은 것이다. 그렇기 때문에 현재 미국 산부인과학회는 에스트로겐을 모든 폐경기의 여성에게 권하지 않는다. 에스트로겐이 경험적으로 안전해 보였는지 몰라도, 임상시험 결과, 안전하지 않은 것 – 심순환기 질환 발병의 증가 - 이 확인되었기 때문이다. 수천 년동안 사용해 온 경험도 중요하다. 하지만, 경험은 치료방법이 효과적이고 안전한 지에 대한 검증의 수단으로 부족하다. 또, 에스트로겐을 폐경기 여성에게 사용하는 예에서처럼, 경험에 의존하면 환자에게 해를 끼칠 수도 있다. 임상시험 증거가 부족하고 환자에게 해를 끼칠 지도 모르는 치료방법을 국민이 피땀흘려 마련한 돈으로 건강보험이 지원해 주어야 할까? 대신, 오랫동안 사용해 온 치료방법을 검증할 수 있도록 그 재원을 임상시험에 지원해 주어야 하지 않을까? 만약 그 치료방법이 효과적이고 안전하다는 것이 임상시험을 통해 확인되면 그 때 국민들이 사용할 수 있도록 지원해 주어도 늦지 않다. 또, 1회용 할인 쿠폰과 같은 방식이 아니라 질병이 조절되도록 충분히 오랜 기간 동안 지원해 주어야 할 것이다. <필자소개> -서울대 약학대학, 대학원 졸업 -University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현 University of California San Francisco 임상약학과 교수

2020-06-29 13:14

서울시 서초구 서초대로 115 정다운빌딩 4층
TEL : 02-3270-0114 FAX : 02-3270-0189
E-mail : webmaster@yakup.com

모바일 버전

발행일 : 1954. 03. 29 등록일 : 2016. 05. 02
대표이사 : 함태원 발행 · 편집인 : 함태원
등록번호 : 서울,아04071

사업자등록번호 : 106-81-10940
통신사업자신고번호 : 제2022-서울서초-2586호
청소년보호책임자 : 이종운

[]<74> 건강보험이 한약 첩약을 지원해 주는 것에 대해

	개인정보 수집 · 이용에 관한 사항 (필수)

	- 개인정보 이용 목적 : 콘텐츠 발송 - 개인정보 수집 항목 : 받는분 이메일, 보내는 분 이름, 이메일 정보 - 개인정보 보유 및 이용 기간 : 이메일 발송 후 1일내 파기

위의 '개인정보 수집·이용'에 동의 합니다.

받는 사람 이메일	* 받는 사람이 여러사람일 경우 Enter를 사용하시면 됩니다. * (최대 5명까지 가능)
보낼 메세지 (선택사항)

보내는 사람 이름
보내는 사람 이메일	@

취소 보내기

<74> 건강보험이 한약 첩약을 지원해 주는 것에 대해

편집부 기자
입력 2020-06-29 13:14 수정

취소 인쇄하기