주요 정신질환의 약물치료에 대한 지침을 제공하는 ‘한국형 우울장애 약물치료 지침서’가 개정됐다.

이번 지침 개정은 2012년 이후 첫 개정으로, 지난 지침과 기본 틀은 비슷하나 1차 치료부터 최우선 선택을 제시한 것과 약물의 병용 또는 추가 요법 권고가 활발해진 것이 특징이다.


정신병적 양상 미동반 주요우울장애

경도 및 중증도 삽화에서는 초기 치료시 항우울제 단독치료로 시작한다는 점은 2012년의 지침서와 같다. 그러나 중증 삽화의 경우, 2012년 지침서에서는 항우울제 단독치료만이 1차 선택이었던 것에 비해 2017년도에는 항우울제+비정형 항정신병약물 또한 1차 선택으로 권고됐다.

항우울제를 선택하는데 있어서 지난 지침과 비교해 가장 두드러진 차이점은 2012년의 경우 최우선 선택을 제시하지 못했으나 2017년 지침서에서는 경도 및 중증도 삽화에서는 에스시탈로프람과 설트랄린, 중증 삽화에서는 에스시탈로프람, 벤라팍신, 설트랄린이 최우선 치료로 제시됐다는 점이다.

또한 2012년의 경우 플루옥세틴이 중증 삽화에서 2차 선택이었던 것에 비해 2017년도에는 1차 선택으로 제시됐고, 데스벤라팍신이 새롭게 포함돼 1차 선택지로 등장했다.

이 같은 초기 치료에 거의 반응이 없다면, 새로운 2차 치료 전략을 구상해야 한다. 2012년에는 비정형 항정신병약물의 추가가 2차 선택이었지만, 2017년에는 1차 선택으로 변경됐다.


정신병적 양상 동반 주요우울장애

2012년도와 마찬가지로 1단계 초기 치료 전략으로 항우울제+비정형 항정신병약물의 병용 치료가 최우선으로 권장됐다.

2012년 1차 선택 약제 중 하나였던 아리피프라졸은 2017년 최우선 치료로 선택됐다. 또한 2012년에 1차 선택이었던 리스페리돈은 2017년에 2차 선택으로 변경해 권고됐다. 2012년에 2차 선택이었던 클로자핀은 2017년 3차 선택으로 변경됐다.

1차 치료전략에 충분한 반응을 보이지 않는 경우 시행하는 2차 치료에서는 2012년과 마찬가지로 다른 항우울제 및 비정형 항정신병약물로 교체 혹은 추가가 1차 선택으로 제시됐다.


지속성 우울장애와 우울장애의 임상 아형

지속형 우울장애의 최우선 치료로는 2012년과 마찬가지로 항우울제 단독치료가 권장됐다. 이어 2012년에는 기분조절제 단독치료가 2차 선택이었으나, 2017년에는 기분조절제 단독치료 대신 항우울제+기분조절제 병합 치료가 2차 선택으로 제시됐다. 항우울제 선택은 2012년 2차 선택이던 부프로피온이 2017년에 와서는 1차 선택으로 올라섰다.

우울장애의 임상 아형 중 멜랑꼴리아 양상을 보이는 우울장애의 치료로는 2012년 1차 선택이었던 에스시탈로프람과 벤라팍신이 2017년에는 최우선 치료로 선택됐다. 또한 2017년 약제 항목에 처음 등장한 데스벤라팍신이 1차 약물로 추가됐다.

혼재성 양상을 동반한 주요우울장애는 2017년 지침에 새로 추가된 부분으로, 올해 개정판과 직접적인 비교는 불가능하다. 그러나 SSRI 약물 중에서 노르에피네프린 재흡수 차단 효과가 상대적으로 강한 파록세틴만이 2차 치료 전략으로 선택됐다는 점과, SNRI 약물 중 벤라팍신만이 1차 치료 전략으로 선택됐다는 점은 흥미롭다.

불안형을 동반한 주요우울장애도 올해 새롭게 추가된 항목이다. 특히 1차 치료로 항우울제+비정형 항정신병약물로 제시된 사실이 흥미를 자아낸다. 이는 국내 전문가들이 비정형 항정신병약물을 정신병적 증상이 동반된 경우에만 쓰는 것이 아님을 의미하는 것이기도 하기 때문이다. 다만 비정형 항정신병약물 중 쿠에티아핀만 권고하는 신중함을 보였다.


부작용 또는 안전성을 고려한 항우울제의 선택

2017년도에는 체중 증가가 염려되는 경우에 3차로 티아넵틴이 선택됐으며, 수면장애가 있을 때는 파록세틴과 TCA가 각각 2차, 3차 약물로 선택됐다.

저혈압의 경우에 2012년 2차 약물로 선택됐던 벤라팍신이 선택되지 않았다. 세로토닌증후군의 경우에는 아고멜라틴이 새롭게 3차로 선택됐으며 뇌전증에도 티아넵틴이 새롭게 3차로 선택됐다. 자살 사고 증가의 경우 2012년 2차 치료제로 선택됐던 리튬이 2017년에는 선택되지 않았다.

당뇨병, 갑상선질환, 간질환, 신장질환 등과 같은 신체 질환이 동반된 경우에는 에스시탈로프람과 설트랄린이 각각 1차, 2차 약물로 선택된 것은 2012년과 동일했다. 그러나 2012년에는 선택되지 않았던 티아넵틴이 2017년도에는 간질환과 신장질환에 3차 약제로 권고됐다.