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▲ 임성락약사
50 대 중반 여성이 수술 후 집중 치료실(progressive care unit)로 이송되었다. 수술 환자의 회복을 모니터링 하면서 수술 부위 감염 방지을 위한 항생제 (antimicrobial prophylaxis)를 투여하는 SCIP (Surgical Care Improvement Project)* 가이드라인에 따른 병동 입원 절차이다. 집중 치료실 입원 당일 오후 늦게, 환자의 담당 간호사로 부터 SOS 타전이 왔다. 수술 담당 외과의사가 처방한 통증약으로는 통증 조절이 되지 않아 임상약사의 pain management consult 가 필요하다는 구원 요청이다.
병원 각 진료과마다 입원 환자들의 통증 조절 (pain management) 가이드라인이 있다. 응급실에서의 흉부/복부 통증 (chest/abdominal pain), 감염, 외상 또는 수술 후 통증 조절 가이드 라인도 있고 또 암 환자들이나 호스피스 환자들의 통증 조절 가이드라인도 있다. 필자 병원 수술 환자의 경우, 담당 외과의사와 마취과의사가 수술 후 24 - 48 시간 동안 통증약을 처방하고 이후로는 입원 병동 당담의 (hospitalist 또는 internist)가 통증약을 처방하는 것이 일반적이다. 하지만, 환자의 약력이 복잡하거나 간/신장 기능의 저하, 그리고 급성/만성 통증이 같이 오는 경우 (acute pain on chronic pain), 주사제에서 경구약으로의 전환, 현재 복용중인 통증약에 대한 내성이 생겨 다른 약으로 대체할 경우와 같이 좀더 맞춤형 (customized) 진통 완화 치료가 요구될 경우, 임상 약사는 의료진의 요청이 있을 경우 통증약 선택과 용량 결정 컨설팅을 할 수 있다.
이 50 대 중반 여성 환자는, 평소 허리 통증과 섬유근통(fibromyalgia) 이 심하여, 지난 수년 동안 (1) 옥시코돈 서방제 (Oxycodone ER 60 mg하루 2 회) 그리고 (2) 옥시코돈 (Oxycodone IR 15 mg 매 4 시간)을 복용하고 있었는데, 수술 후 담당 외과의사는 다음과 같이 진통제를 처방하였다.
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환자의 (진통 처방약) 약력과 외과의사 처방을 살펴본 약사는 이 환자가 왜 통증을 계속 호소하는지 바로 이해할 수 있었다. 임상 약사가 일차적으로 참고 한 것은 바로 Equianalgesic Chart **이다.
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Equianalgesic Chart 에 의하면, 이 여성 환자에게 처방된 하이드로몰폰 주사제 하루 최대 용량 (6 mg/24 h)은 (차트를 참조했을 때) 곧 80 mg/24h 옥시코돈에 상당하는 복용량이다. 하루 6 mg 하이드로몰폰은 결코 작지 않은 용량이지만, 이 환자의 과거 진통제 약력을 보면 상황은 달라진다. 환자가 수술 전날 까지 매일 복용하고 있던 옥시코돈 하루 복용량은 총 210 mg [( ER 60 mg x2) + ( IR 15 mg x 6)] 이기 때문이다. 허리 통증과 섬유근통과 같은 만성 통증외에 수술로 맨 살을 베어낸 통증 (acute pain)을 완화하기 위해, 평소 이 환자가 복용하던 opioid 복용량 1/3 수준으로 외과 의사는 처방을 한 것이다. 아마 필자라도 머리 카락을 쥐어 뜯으며 고통을 참아야 했을 것이다. 환자가 현재 느끼고 있는 자각 통증 정도 (pain scale)은 10/10으로 더이상 설명이 필요 없었다.
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효과적인 Opioid pain management 는 각 환자와 사용될 진통약의 많은 변수들을 고료하여야 한다. 환자의 진통제 복용 약력과 반응 민감도(naïve vs. tolerant), 각 약물의 내성 발현 속도(onset of tolerance), 환자 나이, acuity of illness 그리고 incomplete cross tolerance 등을 고료하여 진통 효과를 극대화 할 수 있는 약물 선택과 용량을 결정해야 한다. 또한 각 약물군들의 kinetics (onset of action, time to peak/duration of effect)를 고료하여 임상 케이스에 따라 다른 약물들을 배합 사용하여야 한다. 약물 효과 지속이 긴 neuraxial opioids같은 예외는 있지만 보통 IV push로 투여하는 모르핀, 하이드로몰폰 같은 약물들은 빠른 시간안에 높은 혈중 농도에 도달하는 반면 대사가 빨라 약효 지속 시간이 짧다 (예. 도표 1 하이드로몰폰). Short Acting Oral Opioids (SA) 는 주사제에 비해 작용 발현이 지연되는 반면 주사제 보다 긴 4-6 시간 지속 효과를 갖는 장점이 있지만 주사제에 비해 최대 혈중 농도 (max peak conc.)는 상대적으로 낮다. Long Acting (LA) 경구제는 더 낮은 최대 혈중 농도를 갖는 대신 상대적으로 더 지속적이고 일정한 혈중 농도 (longer and consistent)를 유지하여 만성 통증 관리에 유효하다. 따라서 위 환자의 효과적 진통 조절을 위해서는 만성 통증을 잡기 위한 서방형 제제와 함께 수술 통증(acute pain)을 잡기 위한 IV Push opioids를 간헐적으로 사용하는 것을 권장한다. 혹 이 환자의 IV line을 제거할 경우나 경구 투여가 여의치 않을 경우 펜타닐 페치 (fentanyl patch)로 대체할 수 있으나 펜타닐 패치의 약력학적 특성상 acute pain 조절이 여의치 않고 작용 발현 지연과 steady state 도달 시간을 고료하여 dose titration timing 을 결정하여야 하며 환자의 지방 분포도 (habitus) 을 고료하여 초기 용량을 결정하여야 한다.
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입원 환자의 통증을 빨리 그리고 진통 효과를 극대화하는 것이 환자와 가족들의 의료진에 대한 신뢰도와 만족도를 높이기에 pain management 는 결코 소홀이 할 수 없는 영역이다. 환자의 입원과 함께 약력과 특정약 알러지를 파악하고, 처방약간의 상호 작용 그리고 약들의 물리/화학/동역학적 지식을 가진 임상약사야 말로 pain management 전문가로 손색이 없을 것이다. 하지만 앞서 말했듯이 pain management 는 많은 변수를 가지고 있다. 또한 통증의 병리학적 기전과 처방약들의 작용 기전이 완전 이해되지 않은 것도 제약이 될 수 있다. Pain management에서 임상 약사가 명심해야 할 것은 (1) 처방약 투여와 함께 환자의 치료 반응과 부작용 (예. 호흡곤란)을 지속적으로 모니터링 해야 한다. 또한 (2) 의사나 임상약사 뿐 아니라 환자, 간호사 그리고 환자 간병인이 참여하는 팀위크가 중요하다(team based approach). 마지막으로, 앞서 언급한 Equianalgesic chart 또는 각 약물들의 pharmacokinetic data는 일차적 참고 자료일 뿐 의료진의 경험이 우선시 되어야 한다.
*SCIP (Surgical Care Improvement Project): 2005 년 부터 미 전역 병원에서 시작한 수술 후 환자 케어 모니터링 프로그램으로, 근본 취지는 수술 후 합병증 유발을 줄임으로 mortality 와 morbidity 를 감소시키는데 있다. 병원마다 포로토콜에 차이가 있겠지만, 임상 약사들의 역활은 주로 항생제 선택과 수술 후 24 시간 동안 항생제 투여 모니터링이다.
**Equianalgesic Chart: 다른 opioids 처방약들이 같은 정도의 진통 효과를 내는 용량 비교표이다. 예를 들어 경구용 모르핀 30 mg의 진통 효과는 주사제 모르핀 10 mg 과 같고 옥시코돈 20 mg 알약과 같은 효과를 나타낸다. 다만 이 비교표는 소수의 opioid tolerant 환자를 대상으로 작성된 것이라 일차적 참고 자료로 사용하여야 하며 실제 임상케이스에는 위에서 언급한 여러 다른 요소들을 함께 고료하여야 한다. 특히 메사돈(methadone) 과 같이 혈중 농도가steady state에 도달하는 시간과 반감기가 길고, 팬타닐 (Fentanyl)같이 지방 조직에 축척될 수 있는 약물들의 opioid conversion은 임상약사의 전문적 소견과 경험 그리고 투약 후 진통 효과와 부작용에 대한 세심한 모니터링이 요구되어진다.
-퍼듀 약대 대학원 졸업
-월그린 약국 근무
-미 일라이 릴리 제약 근무
-현, 인디애나 의대 부속 병원 약사
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- 이종운 기자 news@yakup.co.kr
- 입력 2016-03-16 11:32 수정 최종수정 2016-03-22 15:25
▲ 임성락약사
50 대 중반 여성이 수술 후 집중 치료실(progressive care unit)로 이송되었다. 수술 환자의 회복을 모니터링 하면서 수술 부위 감염 방지을 위한 항생제 (antimicrobial prophylaxis)를 투여하는 SCIP (Surgical Care Improvement Project)* 가이드라인에 따른 병동 입원 절차이다. 집중 치료실 입원 당일 오후 늦게, 환자의 담당 간호사로 부터 SOS 타전이 왔다. 수술 담당 외과의사가 처방한 통증약으로는 통증 조절이 되지 않아 임상약사의 pain management consult 가 필요하다는 구원 요청이다.
병원 각 진료과마다 입원 환자들의 통증 조절 (pain management) 가이드라인이 있다. 응급실에서의 흉부/복부 통증 (chest/abdominal pain), 감염, 외상 또는 수술 후 통증 조절 가이드 라인도 있고 또 암 환자들이나 호스피스 환자들의 통증 조절 가이드라인도 있다. 필자 병원 수술 환자의 경우, 담당 외과의사와 마취과의사가 수술 후 24 - 48 시간 동안 통증약을 처방하고 이후로는 입원 병동 당담의 (hospitalist 또는 internist)가 통증약을 처방하는 것이 일반적이다. 하지만, 환자의 약력이 복잡하거나 간/신장 기능의 저하, 그리고 급성/만성 통증이 같이 오는 경우 (acute pain on chronic pain), 주사제에서 경구약으로의 전환, 현재 복용중인 통증약에 대한 내성이 생겨 다른 약으로 대체할 경우와 같이 좀더 맞춤형 (customized) 진통 완화 치료가 요구될 경우, 임상 약사는 의료진의 요청이 있을 경우 통증약 선택과 용량 결정 컨설팅을 할 수 있다.
이 50 대 중반 여성 환자는, 평소 허리 통증과 섬유근통(fibromyalgia) 이 심하여, 지난 수년 동안 (1) 옥시코돈 서방제 (Oxycodone ER 60 mg하루 2 회) 그리고 (2) 옥시코돈 (Oxycodone IR 15 mg 매 4 시간)을 복용하고 있었는데, 수술 후 담당 외과의사는 다음과 같이 진통제를 처방하였다.
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환자의 (진통 처방약) 약력과 외과의사 처방을 살펴본 약사는 이 환자가 왜 통증을 계속 호소하는지 바로 이해할 수 있었다. 임상 약사가 일차적으로 참고 한 것은 바로 Equianalgesic Chart **이다.
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Equianalgesic Chart 에 의하면, 이 여성 환자에게 처방된 하이드로몰폰 주사제 하루 최대 용량 (6 mg/24 h)은 (차트를 참조했을 때) 곧 80 mg/24h 옥시코돈에 상당하는 복용량이다. 하루 6 mg 하이드로몰폰은 결코 작지 않은 용량이지만, 이 환자의 과거 진통제 약력을 보면 상황은 달라진다. 환자가 수술 전날 까지 매일 복용하고 있던 옥시코돈 하루 복용량은 총 210 mg [( ER 60 mg x2) + ( IR 15 mg x 6)] 이기 때문이다. 허리 통증과 섬유근통과 같은 만성 통증외에 수술로 맨 살을 베어낸 통증 (acute pain)을 완화하기 위해, 평소 이 환자가 복용하던 opioid 복용량 1/3 수준으로 외과 의사는 처방을 한 것이다. 아마 필자라도 머리 카락을 쥐어 뜯으며 고통을 참아야 했을 것이다. 환자가 현재 느끼고 있는 자각 통증 정도 (pain scale)은 10/10으로 더이상 설명이 필요 없었다.
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효과적인 Opioid pain management 는 각 환자와 사용될 진통약의 많은 변수들을 고료하여야 한다. 환자의 진통제 복용 약력과 반응 민감도(naïve vs. tolerant), 각 약물의 내성 발현 속도(onset of tolerance), 환자 나이, acuity of illness 그리고 incomplete cross tolerance 등을 고료하여 진통 효과를 극대화 할 수 있는 약물 선택과 용량을 결정해야 한다. 또한 각 약물군들의 kinetics (onset of action, time to peak/duration of effect)를 고료하여 임상 케이스에 따라 다른 약물들을 배합 사용하여야 한다. 약물 효과 지속이 긴 neuraxial opioids같은 예외는 있지만 보통 IV push로 투여하는 모르핀, 하이드로몰폰 같은 약물들은 빠른 시간안에 높은 혈중 농도에 도달하는 반면 대사가 빨라 약효 지속 시간이 짧다 (예. 도표 1 하이드로몰폰). Short Acting Oral Opioids (SA) 는 주사제에 비해 작용 발현이 지연되는 반면 주사제 보다 긴 4-6 시간 지속 효과를 갖는 장점이 있지만 주사제에 비해 최대 혈중 농도 (max peak conc.)는 상대적으로 낮다. Long Acting (LA) 경구제는 더 낮은 최대 혈중 농도를 갖는 대신 상대적으로 더 지속적이고 일정한 혈중 농도 (longer and consistent)를 유지하여 만성 통증 관리에 유효하다. 따라서 위 환자의 효과적 진통 조절을 위해서는 만성 통증을 잡기 위한 서방형 제제와 함께 수술 통증(acute pain)을 잡기 위한 IV Push opioids를 간헐적으로 사용하는 것을 권장한다. 혹 이 환자의 IV line을 제거할 경우나 경구 투여가 여의치 않을 경우 펜타닐 페치 (fentanyl patch)로 대체할 수 있으나 펜타닐 패치의 약력학적 특성상 acute pain 조절이 여의치 않고 작용 발현 지연과 steady state 도달 시간을 고료하여 dose titration timing 을 결정하여야 하며 환자의 지방 분포도 (habitus) 을 고료하여 초기 용량을 결정하여야 한다.
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입원 환자의 통증을 빨리 그리고 진통 효과를 극대화하는 것이 환자와 가족들의 의료진에 대한 신뢰도와 만족도를 높이기에 pain management 는 결코 소홀이 할 수 없는 영역이다. 환자의 입원과 함께 약력과 특정약 알러지를 파악하고, 처방약간의 상호 작용 그리고 약들의 물리/화학/동역학적 지식을 가진 임상약사야 말로 pain management 전문가로 손색이 없을 것이다. 하지만 앞서 말했듯이 pain management 는 많은 변수를 가지고 있다. 또한 통증의 병리학적 기전과 처방약들의 작용 기전이 완전 이해되지 않은 것도 제약이 될 수 있다. Pain management에서 임상 약사가 명심해야 할 것은 (1) 처방약 투여와 함께 환자의 치료 반응과 부작용 (예. 호흡곤란)을 지속적으로 모니터링 해야 한다. 또한 (2) 의사나 임상약사 뿐 아니라 환자, 간호사 그리고 환자 간병인이 참여하는 팀위크가 중요하다(team based approach). 마지막으로, 앞서 언급한 Equianalgesic chart 또는 각 약물들의 pharmacokinetic data는 일차적 참고 자료일 뿐 의료진의 경험이 우선시 되어야 한다.
*SCIP (Surgical Care Improvement Project): 2005 년 부터 미 전역 병원에서 시작한 수술 후 환자 케어 모니터링 프로그램으로, 근본 취지는 수술 후 합병증 유발을 줄임으로 mortality 와 morbidity 를 감소시키는데 있다. 병원마다 포로토콜에 차이가 있겠지만, 임상 약사들의 역활은 주로 항생제 선택과 수술 후 24 시간 동안 항생제 투여 모니터링이다.
**Equianalgesic Chart: 다른 opioids 처방약들이 같은 정도의 진통 효과를 내는 용량 비교표이다. 예를 들어 경구용 모르핀 30 mg의 진통 효과는 주사제 모르핀 10 mg 과 같고 옥시코돈 20 mg 알약과 같은 효과를 나타낸다. 다만 이 비교표는 소수의 opioid tolerant 환자를 대상으로 작성된 것이라 일차적 참고 자료로 사용하여야 하며 실제 임상케이스에는 위에서 언급한 여러 다른 요소들을 함께 고료하여야 한다. 특히 메사돈(methadone) 과 같이 혈중 농도가steady state에 도달하는 시간과 반감기가 길고, 팬타닐 (Fentanyl)같이 지방 조직에 축척될 수 있는 약물들의 opioid conversion은 임상약사의 전문적 소견과 경험 그리고 투약 후 진통 효과와 부작용에 대한 세심한 모니터링이 요구되어진다.
-퍼듀 약대 대학원 졸업
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